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Cirurgia Robótica: mudança de paradigma na Oncologia

Via de acesso facilita a realização de procedimentos complexos e traz ganhos na recuperação dos pacientes

O robô Da Vinci foi lançado em 1999 nos Estados Unidos. Com a proximidade do aniversário de duas décadas, o mercado, inclusive o brasileiro, prepara-se para a queda da patente e a chegada de máquinas de fabricantes concorrentes. A expectativa é que, com isso, a tecnologia torne-se mais acessível. Enquanto nos EUA há 3 mil robôs e na Europa, 700, na América Latina são menos de 90; quase 40 no Brasil.

A primeira cirurgia robótica no país ocorreu há dez anos, mas somente em 2012 ganhou fôlego. O número total de equipamentos triplicou de lá para cá. Metade deles está em São Paulo. No Rio, são oito. Os demais distribuem-se por Minas Gerais (3), Pernambuco (2), Rio Grande do Sul (2), Ceará (1), Distrito Federal (1), Pará (1) e Paraná (1). Sete, ou 18%, estão em instituições públicas ou filantrópicas: Icesp, AC Camargo e Hospital de Barretos, em São Paulo; Inca e Hospital da Marinha, no Rio de Janeiro; Erasto Gaertner, em Curitiba; e Hospital das Clínicas de Porto Alegre.

“Tudo em cirurgia começa caro e, com o tempo, o custo cai”, observa o Dr. Luiz Paulo Kowalski, diretor do Núcleo de Cabeça e Pescoço do AC Camargo Cancer Center. O robô custa, hoje, cerca de R$ 10 milhões na aquisição e R$ 800 mil anuais em manutenção. Além da iminente oferta de plataformas de outras empresas a preços menores, os especialistas ouvidos pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) acreditam que a divulgação dos benefícios (veja quadro abaixo) pressionará os serviços de saúde a disponibilizar a cirurgia robótica a mais e mais pacientes.

O coordenador do Serviço de Cirurgia Torácica do Icesp, Dr. Ricardo Terra, lembra que a maior parte do investimento em inovações na área cirúrgica envolverá a plataforma robótica. “A videolaparoscopia será restrita a cirurgias bem simples”, prevê. Em sua avaliação, o uso do robô torna casos difíceis procedimentos mais fáceis. Como exemplo, cita tumores complexos, centrais, que exigem reconstrução brônquica.

“Quanto mais complexo e delicado o procedimento, mais a robótica se sobressai”, concorda o Dr. Gustavo Guitmann, coordenador de Ginecologia Oncológica do Americas e do programa de residência médica em Ginecologia Oncológica do Inca. As principais indicações em sua área são para tratamento dos tumores de colo uterino e endométrio.

O Dr. Armando Melani, especialista em tumores gastrintestinais também do Americas e presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica, conta que, na área biliopancreática, onde se trabalha com pequenas estruturas e, por vezes, ressecção vascular, a robótica oferece vantagem técnica importante. Outro exemplo são casos difíceis, como câncer de reto em pacientes masculinos e obesos, em que a plataforma permite finalizar a cirurgia pela via minimamente invasiva.

Para operar os tumores de orofaringe, segundo Kowalski, é muito melhor não precisar serrar ossos nem agredir tecidos sadios. Na Coreia e na Tailândia, pesquisadores estão desenvolvendo técnicas com acessos por trás da orelha e por dentro da boca para evitar maior trauma aos pacientes.

Para quem pode

Com o aumento do número global de cirurgias, Guitmann ressalta que há diminuição do custo por procedimento, em especial pelo menor menor tempo de internação e de utilização de unidades de terapia intensiva no pós-operatório. “Cada vez mais os oncologistas clínicos receberão, em seus consultórios, pacientes operados por robótica.” Na opinião de Kowalski, se existe o robô na cidade em que o oncologista clínico atua, a cirurgia robótica nas indicações já realizadas tem que ser considerada como alternativa.

“Os pacientes não querem cirurgia nem pós-operatório longos”, pontua o chefe da equipe de Urologia do Icesp, Dr. Rafael Coelho. Nos hospitais de São Paulo onde atua, a maioria dos pacientes operados por robótica é de outros Estados. “A maior parte se interna pelo plano de saúde e paga de forma particular as pinças do robô”, explica. Sua expectativa é que procedimentos urológicos pela via robótica, os mais disseminados no Brasil, sejam incorporados ao rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2020.

Já na saúde pública, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) ainda batalha pela incorporação da laparoscopia. “Alguns hospitais públicos fazem cirurgia robótica com recursos advindos de doações e de pesquisa”, descreve o Dr. Claudio Quadros, presidente da SBCO. “Fato é que, para a grande maioria da população, a cirurgia robótica é um recurso distante da sua realidade”, pondera Kowalski.

Como são capacitados os cirurgiões

“Na cirurgia de câncer, mais importante que a via de acesso é seguir os preceitos de radicalidade oncológica que conferem ganho de sobrevida e evitam recidiva do tumor”, frisa o presidente da SBCO, Dr. Claudio Quadros. “Deve ocorrer a adequação da tecnologia aos preceitos oncológicos, e não o contrário.” O especialista esclarece que os preceitos técnicos oncológicos de radicalidade necessários ao controle de doença devem ser os mesmos pela via aberta, laparoscópica ou robótica. A SBCO defende que as cirurgias minimamente invasivas tenham os mesmos preceitos de radicalidade oncológica das cirurgias laparotômicas, em que, para serem consideradas procedimentos curativos, precisam ressecar toda a neoplasia com margens livres e, quando necessário, realizar linfadenectomias adequadas e ressecções multiviscerais em caso de invasão de órgãos contíguos.

“Quem opera é o cirurgião que está sentado no console comandando o robô”, recorda Melani. “Justamente por isso, o médico deve ser, primeiro, altamente treinado na sua especialidade em cirurgia convencional (laparotomia)”, continua Guitmann. De acordo com ele, antes de operar pela via robótica, os cirurgiões passam por treinamento e certificação online; treinamento em simuladores reais na própria plataforma robótica, com exercícios que mimetizam as sequências das cirurgias; e certificação em centro de treinamento especializado com cirurgia em animal vivo.

Esta última está disponível no exterior por enquanto, mas o Dr. Gustavo Guitmann diz que, logo, centros brasileiros irão oferecê-la. “Somente cumpridas essas etapas, o cirurgião estará habilitado a realizar seu primeiro procedimento robótico. Um instrutor deverá auxiliá-lo em sua primeira série de casos até que ultrapasse a curva de aprendizado.

Terra conta que a simulação para treinamento é bastante realística. Kowalski considera a tecnologia robótica mais intuitiva do que a endoscópica. “Em média, depois da 10ª cirurgia, a maioria dos médicos já atinge o tempo cirúrgico esperado e domina a técnica”, afirma o especialista do AC Camargo. No Icesp, informa Coelho, os residentes em Urologia já começarão a ser treinados em cirurgia robótica a partir deste ano.