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Posicionamento da SBOC sobre o tratamento do câncer de rim no SUS
A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) submeteu um completo dossiê à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) solicitando a incorporação de duas drogas, o sunitinibe e/ou o pazopanibe, para o tratamento dos pacientes com câncer renal metastático tratados no Sistema Único de Saúde. A decisão da plenária da Conitec foi de não incorporar nenhuma das duas drogas, mantendo a conduta anterior de oferecer tratamento a esses pacientes apenas com interferon, uma droga antiquada, tóxica e ineficaz. Na verdade, muitos desses pacientes vistos em serviços do SUS acabam por não receber nenhum tratamento, sendo encaminhados apenas para os cuidados paliativos.
A diretoria da SBOC, discordando frontalmente dessa decisão, solicitou um parecer a um painel composto por alguns dos maiores especialistas em câncer urológico do país, que escreveram o seguinte:
“O câncer de rim tem uma incidência estimada no Brasil de 6.270 novos casos por ano, não figurando entre os 10 tumores mais comuns que acometem homens e mulheres no país. No entanto, desses, em torno de 40% (aproximadamente 2.400 casos) apresentam-se ao diagnóstico já com doença metastática ou evoluem com recorrência após o tratamento cirúrgico. Pulmão, fígado, cérebro e ossos são os órgãos mais envolvidos e, nessa situação, pacientes são severamente impactados com prejuízos enormes na qualidade vida.
O único tratamento com (baixíssima) eficácia existente até então, e que perdurou por mais de 30 anos até 2007, era o interferon-alfa. Dados de mais de 10 estudos randomizados e meta-análises não revelaram, em nenhum momento, estar o interferon-alfa associado a melhores taxas de sobrevida global. Tampouco houve evidências significativas de ganho de qualidade de vida e/ou alívio de sintomas, além de elevada toxicidade, posologia complexa e taxas de resposta objetiva menores que
A partir de 2007, este cenário mundialmente se modificou com o primeiro estudo randomizado de um agente antiangiogênico, mais especificamente um inibidor da tirosina cinase do fator de crescimento do endotélio vascular, superexpresso nos carcinomas renais, chamado sunitinibe. Nesse estudo, em desenho de fase III, randomizado, o sunitinibe foi comparado a interferon-alfa como tratamento de primeira linha em 750 pacientes com doença metastática ou recorrente [N Engl J Med 356:115, 2007] e foi associado a maiores taxas de resposta (47% versus 12%), de tempo livre de progressão (11 versus 5 meses; HR=0,53; p<0,001), de sobrevida global (26,4 versus 21,8 meses; HR=0,82; p=0,051) e de qualidade de vida [J Clin Oncol 27:3584, 2009].
Novos agentes com mecanismo de ação semelhantes foram, então, desenvolvidos e estudados em desenhos de fase I, II e III. Um deles foi o pazopanibe, outro inibidor da tirosina cinase do fator de crescimento do endotélio vascular, que demonstrou dados sólidos de eficácia e segurança em todas as fases de desenvolvimento clínico. Mais recentemente, estudo randomizado demonstrou a não inferioridade de pazopanibe versus sunitinibe em 1.110 pacientes com doença metastática ou recorrente em termos de sobrevida livre de progressão e sobrevida global metastática [N Engl J Med 369:722, 2013], sendo notadas algumas diferenças em termos de incidência de alguns efeitos colaterais. Esse estudo colocou ambos os agentes como as melhores opções de escolha para os pacientes com câncer renal metastático ou recorrente.
Os dados retrospectivos demonstram o impacto da eficácia dessas drogas, que pode ser visto nos estudos que avaliaram os critérios prognósticos nos pacientes que receberam interferon com sobrevida global de 13 meses [J Clin Oncol 20:289, 2002] versus 22 meses nos pacientes que receberam drogas antiangiogênicas [J Clin Oncol 27:5794, 2009]. Além disso, diversos estudos com dados de vida real demonstram o mesmo benefício dos estudos já citados com praticamente o dobro de sobrevida global nos pacientes que recebem drogas antiangiogênicas como o sunitinibe e/ou pazopanibe versus os pacientes que receberam interferon [Urol Oncol 35(9):541, 2017; Int Braz J Uol 44:219, 2018].
Esses dados permitiram a aprovação e liberação para acesso público desses agentes na maioria dos países do mundo, incluindo na América Latina México, Equador, Colômbia, Chile, Panamá, Argentina, Costa Rica, Guatemala, Honduras, República Dominicana e Peru.”
Portanto, a SBOC avalia que esses dois medicamentos devam ser considerados para pacientes brasileiros com câncer renal metastático ou recorrente que têm seu cuidado e proteção prestado pelo Sistema Único de Saúde devido à:
1. Ineficácia e toxicidade do único tratamento disponível hoje, o interferon-alfa, que já não é utilizado há mais de uma década em vários países do mundo, incluindo alguns da América Latina;
2. Eficiência de sunitinibe em termos dos parâmetros de eficácia mais relevantes e perceptíveis para os pacientes como sobrevida global, sobrevida livre de progressão de doença ou morte, e qualidade de vida sobre interferon-alfa e a semelhante eficácia entre os dois agentes (sunitinibe e pazopanibe);
3. Segurança de ambos os agentes bem estabelecida com algumas diferenças em termos de incidência de alguns efeitos colaterais, que ajudam a selecionar um dos dois de acordo com potenciais comorbidades dos pacientes.
4. Posologia oral e de baixa complexidade de ambos os agentes.
A Consulta Pública nº 54 da Conitec sobre o tema está aberta até 29 de outubro.
Dr. Fernando Cotait Maluf
Beneficência Portuguesa (BP) e Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo (SP)
Dr. Andrey Soares
Chair LACOG-GU (Latin American Cooperative Oncology Group)
Dr. André Deeke Sasse
Grupo SOnHe – Campinas (SP)
Dr. André Fay
Hospital São Lucas da PUCRS – Porto Alegre (RS)
Dr. Volney Soares Lima
Diretor da SBOC e Oncocentro – Belo Horizonte (MG)
Dr. Sergio D. Simon
Presidente da SBOC e Hospital Israelita Albert Einstein – São Paulo (SP)
