SBOC REVIEW

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Resumo do artigo:

A prostatectomia radical (PR) é uma abordagem comum para o tratamento do câncer de próstata localizado, mas a decisão sobre a necessidade e o momento da radioterapia (RT) subsequente ainda é debatida e controversa. A RT adjuvante, iniciada logo após a PR, visa eliminar possíveis células tumorais remanescentes e reduzir a taxa de recidiva. No entanto, a RT precoce pode acarretar efeitos adversos a longo prazo, como incontinência urinária e intestinal, e não está claro se ela melhora realmente os resultados clínicos em comparação com a RT de resgate, realizada apenas quando há evidências de falha do PSA.

O estudo RADICALS-RT foi desenhado para responder a essa questão. Esse ensaio clínico randomizado comparou a eficácia e segurança da RT adjuvante precoce com uma estratégia de observação e RT de resgate em caso de falha do antígeno prostático específico (PSA), definida como dois níveis consecutivos crescentes de PSA com um PSA >0,1 ng/ml, ou três níveis consecutivos crescentes de PSA.

Eram elegíveis pacientes com adenocarcinoma prostático não metastático que tivessem passado por PR, apresentassem um PSA pós-operatório ≥0,2 ng/ml e pelo menos um fator de risco dos seguintes: estádio patológico T3 ou T4; Gleason 7-10; margens positivas ou PSA pré-operatório ≥10 ng/ml. Foram incluídos 1396 pacientes com pelo menos um fator de risco para recidiva após PR, provenientes do Reino Unido, Dinamarca, Canadá e Irlanda. Os pacientes foram randomizados para receber RT adjuvante (n=697) ou serem observados com RT de resgate em caso de falha do PSA (n=699). O desfecho primário foi tempo livre de metástases a distância (FFDM), definido como a porcentagem de pacientes que, em um momento de seguimento especificado, não apresentavam doença metastática a distância ou morte por câncer de próstata. Desfechos secundários incluíram sobrevida global, sobrevida livre de progressão bioquímica (bPFS) e iniciação de terapia hormonal não protocolar.

Após um seguimento mediano de 7,8 anos, os resultados mostraram que a RT adjuvante não melhorou significativamente o FFDM em comparação com a RT de resgate (HR=0,68; IC 95%, 0,43-1,07; P=0,095). A sobrevida global também não apresentou diferença significativa entre os grupos (HR=0,98; IC 95%, 0,67-1,44; P=0,917).

A RT adjuvante foi associada a uma maior morbidade urinária e intestinal em comparação com a estratégia de observação com RT de resgate. Como resultado houve um aumento significativo dos eventos adversos relacionados ao trato urinário, como incontinência e frequência urinária, além de problemas intestinais, incluindo incontinência fecal.

O estudo RADICALS-RT oferece insights valiosos sobre o momento ideal para a RT após a PR. Os resultados demonstram que a RT adjuvante precoce não proporciona uma melhora significativa no FFDM e está associada a maior morbidade em comparação com a RT de resgate, evidenciando que a estratégia de observação pode ser uma abordagem adequada para a maioria dos pacientes. Estes achados reforçam seguimento dos pacientes após a PR como conduta terapêutica preferencial com a RT de resgate sendo utilizada no caso de falha do PSA.

Comentário do Avaliador Científico:

O estudo RADICALS RT é o maior estudo avaliando o melhor momento para realização de radioterapia após uma prostatectomia radical e, nesta atualização, são reportados desfechos de longo prazo. Estes dados reforçam os resultados da metanálise ARTISTIC que incluiu os 3 principais estudos randomizados desenhados para responder esta questão (RADICALS RT, GETUG-16 e RAVES). Esta metanálise avaliou sobrevida livre de progressão bioquímica como desfecho e não foram observadas diferenças significativas entre tratamento precoce vs tratamento de salvamento.

Com base nos dados apresentados, a estratégia de tratamento complementar somente para os pacientes que apresentam recaída bioquímica, evita tratamento radioterápico local em aproximadamente 50% dos pacientes, o que determina uma preservação funcional principalmente nos domínios gastrointestinal e urinário e uma melhor qualidade de vida.

A maioria dos pacientes incluídos no estudo RADICALS RT eram pacientes com escore de Gleason £ 7, sem comprometimento linfonodal (N+) e sem invasão de vesícula seminal. Isto pode ter selecionado uma população de menor risco onde a diferença de “timing” da radioterapia pode não ter grande impacto. A questão não respondida é se uma população de maior risco, baseado em características histopatológicas ou N+ de fato não se beneficia de um tratamento precoce. Outro ponto importante é o fato da disseminação do uso do PET-CT PSMA na recorrência bioquímica que pode caracterizar diferentes cenários clínicos e recomendações de tratamento. Finalmente, o papel da terapia de privação androgênica neste contexto segue controverso.

Em resumo, os dados reportados nesta publicação, com foco em desfechos de longo prazo, são mais um elemento consistente, favorecendo o tratamento de resgate como estratégia preferencial após uma prostatectomia radical.

Citação: Parker CC, Petersen PM, Cook AD, et al. Timing of radiotherapy after radical prostatectomy (RADICALS-RT): long-term outcomes in the RADICALS-RT trial. Ann Oncol. 2024;35(7):656-665. doi:10.1016/j.annonc.2024.03.010

Avaliado Científico:

Dr. Pablo Moura Barrios

Oncologista Clínico no Centro de Pesquisa em Oncologia, Hospital São Lucas da PUCRS – Porto Alegre/RS

Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre/RS

Clinical Research Felow LACOG

Instagram: @pablombarrios

Cidade de atuação: Porto Alegre/RS

Análise realizada em colaboração com o oncologista sênior Dr. André Fay.