SBOC REVIEW
Experiência no uso de imunoterapia no fim da vida em pacientes com câncer avançado
Resumo do artigo:
Em contraste com a quimioterapia, cuja utilização no cenário de fase final de vida vem diminuindo nos últimos anos, evidências sugerem que a imunoterapia está cada vez mais sendo administrada em pacientes perto da morte com diferentes tipos de canceres. Os pacientes que recebem imunoterapia antes de morrer são classificados, no estudo, em dois grupos principais: aqueles fizeram uso prolongado da droga e aqueles que morreram em menos de trinta dias do início do tratamento.
O estudo teve como objetivo avaliar padrões de prática no uso da imunoterapia iniciada na fase final de vida e as características dos pacientes submetidos a esse tratamento. Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo que utilizou o banco de dados nacional dos Estados Unidos e incluiu pacientes com melanoma, câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) e carcinoma de células renais, em estádio IV, com um seguimento médio de 13,7 meses. O desfecho primário foi o início da imunoterapia no último mês de vida, além das características dos que receberam a medicação e dos fatores associados ao seu uso.
Foram analisados dados de 242.371 pacientes, com idade média de 67,9 anos, dos quais 42,3% tinham idade superior a 70 anos e 29,3% receberam imunoterapia. O grupo que recebeu imunoterapia no último mês de vida foi de 3% nos grupos com melanoma e CPCNP e de 2% no grupo com carcinoma renal.
A taxa geral de utilização de imunoterapia aumentou em todos os grupos durante os respectivos períodos de estudo. Instituições acadêmicas e serviços com grande volume de pacientes prescreveram a maioria das imunoterapias. Paralelamente ao aumento na taxa geral, a proporção de pacientes que iniciaram imunoterapia no último mês de vida também cresceu ao longo do período: de 0,8% para 4,3% no melanoma, de 0,9% para 3,2% no CPCNP e de 0,5% para 2,6% no carcinoma renal.
Considerando o risco ajustado, pacientes com três ou mais sítios de metástases tiveram 3,8 vezes mais probabilidade (IC 95%, 3,1-4,7; p< 0,001) de morrer dentro de um mês após início da imunoterapia do que aqueles com envolvimento linfonodal exclusivo. Com relação à unidade de tratamento, centros acadêmicos ou locais de grande volume de pacientes foram associados a uma redução, para todos os tipos de câncer, de 31% (0,69; IC 95%, 0,65-0,74; p< 0,001) e 30% (0,70; IC 95% 0,65-0,76; p< 0,001), na probabilidade de morrer dentro de um mês quando comparados com ambiente não acadêmico ou centros de menor volume.
Em todos os grupos, considerando todas as instituições, a idade acima de 70 anos foi significativamente associada a menores probabilidades (36% a 39%) de receber qualquer imunoterapia. A associação entre número de comorbidades (avaliada pelo escore de Charlson-Deyo) e recebimento de imunoterapia diferiu pelo tipo de instituição: percebeu-se uma diminuição da utilização de imunoterapia em pacientes comórbidos nos centros acadêmicos e nas instituições com maior volume de pacientes.
Instituições acadêmicas e com alto volume de pacientes apresentaram uma mortalidade global, ajustada ao risco, menor do que locais não acadêmicos e com menor volume, para todos os tipos de canceres analisados, independentemente de terem recebidos ou não imunoterapia. Por fim, o estudo verificou que a imunoterapia foi associada a uma diminuição da mortalidade de 44 a 77% para todos os subgrupos de alto risco avaliados.
Comentário do avaliador científico:
O estudo demonstrou o aumento significativo na porcentagem de pacientes que iniciaram a imunoterapia na fase final de vida, reflexo da crescente adoção desse tratamento ao longo dos anos. Foram identificadas disparidades na indicação quando considerada a unidade de tratamento, com centros de menor volume e não acadêmicos utilizando proporcionalmente mais a imunoterapia na fase final de vida em comparação com centros acadêmicos e de maior volume.
Essas diferenças podem ser atribuídas a uma maior experiência, melhor acesso a recursos e suporte multidisciplinar, além de uma gestão mais eficaz de eventos adversos graves, resultando em maior cautela na seleção de pacientes para imunoterapia.
O estudo também destacou que a imunoterapia oferece benefícios de sobrevivência para todos os subgrupos de pacientes, mesmo aqueles com alto risco, desafiando a ideia de que a presença de certas características prognósticas deveria excluir automaticamente os pacientes do tratamento.
As limitações do estudo incluem sua natureza retrospectiva e a análise de pacientes falecidos, o que pode limitar a aplicabilidade dos resultados na prática clínica.
Citação: KEREKES, DM; FREY, AE; PRSIC, EH; et al. Immunotherapy Inition at the End of Life in Patientes with metastatic Cancer in the US. Jama Oncology. Published online January 4, 2024. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.6025
Avaliador científico:
Rafaela de Brito Alves
Residência em Oncologia Clínica pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC) em São Paulo/ SP
Mestrado pela Faculdade de Medicina do ABC em Santo André/ SP
Oncologista Clínica atuando em Parnaíba/ PI
