SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O câncer de bexiga não músculo invasivo (CBNMI) representa 75% dos casos de carcinomas uroteliais deste órgão e é classificado como de alto risco na presença de carcinoma in situ (CIS), T1 ou Ta de alto grau. Tais tumores apresentam alta tendência para recorrência e o tratamento padrão é baseado em ressecção transuretral completa, seguida de instilação de BCG intravesical. Mesmo assim, 20-30% dos pacientes que apresentaram resposta desenvolverá doença recorrente durante o primeiro ano, sendo a cistectomia radical com linfadenectomia e derivação urinária o tratamento curativo de eleição. Entretanto, muitos pacientes não são elegíveis a tal procedimento ou optam por intervenções que promovam a preservação da bexiga.

Na coorte A deste estudo de fase II e braço único, a taxa de resposta completa para tumores com componente CIS foi de 41% em 3 meses, com duração de resposta importante com a utilização de pembrolizumabe, levando à aprovação regulatória. Na coorte B, pembrolizumabe na dose de 200 mg, intravenoso, a cada 3 semanas, por até 35 ciclos foi avaliado em pacientes com CBNMI de alto risco, com tumores papilares, sem carcinoma in situ e não responsivos à BCG.

O desfecho primário do estudo era sobrevida livre de doença de alto risco e não músculo invasiva, ou progressão de doença em 12 meses, avaliados por cistoscopia, citologia, e revisão por patologia e radiologia centrais. Os desfechos secundários eram sobrevida livre de doença em 12 meses, sobrevida livre de progressão, sobrevida global, incluindo análises em relação à positividade para PD-L1, dentre outros.

Foram incluídos 132 pacientes que haviam recebido mediana de 10 instilações de BCG. Destes, 43% eram T1 e 57% eram Ta. A sobrevida livre de doença de alto risco e não músculo invasiva ou progressão de doença em 12 meses foi de 43,5%, com mediana de 7,7 meses. No subgrupo de pacientes com CPS>10, o resultado foi de 54,1% e nos pacientes com CPS<10, 39,4%. Em relação à sobrevida livre de doença ou recorrência, os achados foram de 41,7% em 12 meses e 6 meses de mediana. Em relação a desenvolvimento de doença invasiva ou metastática, os achados foram de 22% em 12 meses e 46,2 meses de mediana. A mediana de sobrevida livre de progressão de grau, estadio ou morte foi de 44,5 meses e a mediana de sobrevida global não foi atingida.

73% dos pacientes apresentaram algum evento adverso relacionado ao tratamento. 14% foram de grau 3 ou 4, sendo os mais comuns colite e diarreia. Eventos adversos que levaram à interrupção do tratamento foram 13% e à descontinuação, 14%. 27 pacientes faleceram, 13 por progressão de doença e o restante por causas como COVID-19, infecção, causa não conhecida, dentre outras. Eventos imunomediados ocorreram em 30% da população e 8% foram de grau 3 e 4.

Em análise post-hoc, a mediana de sobrevida livre de cistectomia não foi atingida nos pacientes que se mantiveram livre de doença na 12ª semana e foi de 14,9 meses naqueles em que tal resultado não foi obtido. 53% dos pacientes receberam alguma terapia subsequente e cistectomia foi a escolha em 51% das vezes. Conforme as avaliações realizadas, a qualidade de vida se manteve estável ou melhorou durante o período de análise.

Por fim, este estudo de fase 2 demonstrou que a terapia com pembrolizumabe apresentou benefício clínico e é segura em pacientes com CBNMI de alto risco, com tumores papilares, sem carcinoma in situ, não responsivos à BCG, e que não são elegíveis ou não desejam cistectomia.

Comentário do avaliador científico:

No cenário de CBNMI amostrado, cistectomia é o tratamento curativo padrão. Na impossibilidade de realização, há evidências para terapia intravesical de nadofaragene firadenovec ou nogapendekin alfa inbakicept, também conhecido como N-803, (estudos não randomizados) e gencitabina com docetaxel (série retrospectiva). Por meio dos achados do estudo KEYNOTE-057 (coorte B), uma nova alternativa surge em um cenário bastante limitado de terapias não cirúrgicas, com adequado perfil de toxicidade. É importante ressaltar o papel fundamental da ressecção transuretral, para amostragem de camada muscular, adequada ressecção e avaliação de possível componente de CIS associado. A heterogeneidade entre os centros para a realização de tal procedimento pode configurar potencial viés.

O número pequeno de pacientes avaliados e a ausência de braço comparador impossibilitam realizar conclusões definitivas, mas estas análises podem ser importantes no estabelecimento de novas opções de tratamento para pacientes com CBNMI de alto risco.

Como perspectivas, estudo randomizado, de fase III, comparando Pembrolizumabe + BCG versus BCG em pacientes com CBNMI de alto risco persistente/recorrente após indução com BCG está em andamento (KEYNOTE-676).

Citação:

Necchi A, Roumiguié M, Kamat AM, Shore ND, Boormans JL, Esen AA et al. Pembrolizumab monotherapy for high-risk non-muscle-invasive bladder cancer without carcinoma in situ and unresponsive to BCG (KEYNOTE-057): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2024 Jun;25(6):720-730. doi: 10.1016/S1470-2045(24)00178-5. Epub 2024 May 10. PMID: 38740030

Avaliador científico:

Dr. Rui d’Avila

Oncologista Clínico no Instituto Kaplan de Oncologia-Oncoclínicas e Preceptor Oncologia Clínica Hospital Ernesto Dornelles e Hospital de Clínicas de Porto Alegre – Porto Alegre/RS

Residência Oncologia Clínica no Hospital São Lucas PUCRS – Porto Alegre/RS

Doutorado em andamento pela UFRGS

Instagram: @rui_davila

Cidade de atuação: Porto Alegre/RS