SBOC REVIEW
Análise da qualidade do braço controle em Estudos Clínicos Randomizados que determinaram aprovação de antineoplásicos pelo FDA
Resumo do artigo:
Os autores questionam em que medida os estudos pivotais que levaram à aprovação das drogas antineoplásicas pelo FDA utilizaram um braço controle adequado para comparação com a droga experimental, o que poderia levar de outra maneira a um viés a favor do braço experimental e comprometer a validação externa do estudo em termos de prática clínica.
Para tanto, definiram o braço controle como subótimo segundo alguns critérios: 1) agente especificado inferior ao recomendado pela melhor literatura existente; 2) restrições ao braço controle que enviesassem um braço controle recomendável; 3) braço controle especificado, mas não o agente recomendado.
Procederam à análise dos 97 estudos clínicos randomizados (ECR) que levaram à aprovação de 95 novos tratamentos pelo FDA no período de 2013 a 2018, de forma que em 17% dessas aprovações o braço controle foi qualificado como subótimo.
Considerações importantes sobre esse resultado merecem destaque. Em estudos com cooperação internacional, a melhor evidência como braço controle não era aprovado fora dos EUA. Em outras situações, a droga interpretada como subótima já estava aprovada sem restrições pelo FDA para a mesma indicação da que os investigadores entenderam como braço controle adequado. Dada a limitação de comparação de eficácia entre tais medicações aprovadas para a mesma finalidade e a não exigência do FDA para fazê-lo, seria lícito que os ECR pudessem escolher um braço subótimo como opção.
Os autores reconhecem certa subjetividade na escolha do braço controle dos ECR, o que pode ser limitado e reduzido por meio de revisão independentemente de Guidelines (ex. NCCN) e ECR publicados, a fim de se definir consensualmente o braço controle ao se desenhar um ECR. Tal estratégia garantiria que os novos antineoplásicos aprovados e prescritos verdadeiramente confiram superior benefício aos já existentes.
Analysis of Control Arm Quality in Randomized Clinical Trials Leading to Anticancer Drug Approval by the US Food and Drug Administration. JAMA Oncol. 2019;5(6):887-892. Hilal T. and cols.
Análise da qualidade do braço controle em Estudos Clínicos Randomizados que determinaram aprovação de antineoplásicos pelo FDA.
Comentários do editor:
A aprovação de drogas antineoplásicas pelo FDA pressupõe um elevado padrão de análise dos estudos pivotais. Tal padrão de excelência influencia sobremaneira não somente a opinião pública, mas processos regulatórios. Nesse sentido, o trabalho desenvolvido e publicado por e Hilal e cols. traz um importante questionamento: em que medida o braço padrão das drogas aprovadas pelo FDA entre 2013 e 2018 realmente reflete o melhor tratamento disponível de acordo com a literatura?
A despeito do senso comum do elevado e inquestionável “standard” para aprovação de drogas antineoplásicas, em cerca de 17% das aprovações pelo FDA o braço padrão é considerado subótimo, de acordo com o padrão definido pelos autores.
O estudo, portanto, adiciona uma importante contribuição para a literatura: a possibilidade de que as novas drogas aprovadas para tratamento oncológico possivelmente tenham inferior ou igual eficácia de um antineoplásico já aprovado e negligenciado como braço controle. Cabe às agências regulatórias, aos tomadores de decisão e médicos oncologistas analisar e questionar também o braço controle na avaliação de estudos pivotais, ainda que publicados em revistas de prestígio acadêmico ou aprovadas por agências regulatórias, a fim de que as medicações administradas sejam realmente superior em eficácia aos tratamentos já existentes.
Editor:
Dr. Felipe Roitberg
Membro da SBOC, Oncologista Clínico do Hospital Sírio Libanês, médico assistente do Grupo de Tumores Torácicos e de Cabeça e Pescoço do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), e membro do ESMO MCBS Extended Working Group.
Revisora:
Dra. Adriana Hepner
Membro da SBOC; Oncologista Clínica pelo Hospital Sírio Libanês; Médica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Atualmente, participa como fellow clínica do Programa de Oncologia Cutânea do Melanoma Institute Australia, em Sydney.
