SBOC REVIEW
Análise de DNA tumoral circulante guia tratamento adjuvante nos tumores colorretais estadio II
Resumo do artigo:
A indicação de tratamento adjuvante para pacientes com tumores colorretais estadio II é atualmente guiada pela presença de características clínico-patológicas de alto risco, e ainda é motivo de debate, visto que a cirurgia isoladamente pode curar até 80% desses casos. Por outro lado, é consenso que a detecção de DNA tumoral circulante (ctDNA) após a colectomia com intenção curativa é um indicativo de menor sobrevida livre de recorrência de doença (SLR). Esforços têm sido feitos para a avaliar o papel do uso de biomarcadores na decisão clínica para esses pacientes operados, selecionando aqueles que mais se beneficiariam de tratamento adicional.
O estudo DYNAMIC, de fase II, randomizado, publicado no The New England Journal of Medicine em junho de 2022, avaliou o uso de ctDNA quanto a sua capacidade de reduzir a indicação de quimioterapia adjuvante, sem comprometer o risco de recorrência de doença. Pacientes diagnosticados com adenocarcinoma colorretal estadio II (tumores T3 ou T4, N0, M0) eram randomizados numa razão de 2:1 para receber tratamento adjuvante guiado por ctDNA pós-operatório ou por características clínico-patológicas (manejo padrão). No grupo de decisão guiada por ctDNA, um resultado positivo para mutações previamente conhecidas 4 ou 7 semanas após a cirurgia deflagrava a prescrição de quimioterapia baseada em doublet de platina ou de fluoropirimidina em monoterapia, enquanto os pacientes que apresentassem resultados de ctDNA negativos nessas datas permaneciam em observação. No grupo de manejo padrão, a decisão sobre quimioterapia adjuvante era feita pelo médico assistente, baseada na presença de características clínico-patológicas de alto risco (tumores T4, pouco diferenciados, menos de 12 linfonodos avaliados na peça cirúrgica, presença de invasão linfovascular e apresentação com perfuração ou obstrução intestinal tumoral). O desfecho primário era SLR em 02 anos nos dois grupos de tratamento. Um desfecho secundário-chave era a taxa de uso de quimioterapia. Outros desfechos secundários incluíam SLR por status de ctDNA, tempo para recorrência de doença e sobrevida global (SG).
Um total de 455 pacientes foi randomizado, sendo 302 designados para o grupo de tratamento guiado por ctDNA e 153 para manejo padrão. No grupo de tratamento guiado por ctDNA, 40% dos pacientes possuíam características clínico-patológicas de alto risco de recorrência e 20% apresentavam deficiência das proteínas de reparo de DNA. Já no grupo de manejo padrão, 41% e 18% dos pacientes possuíam essas características, respectivamente.
Com um seguimento mediano de 37 meses, a SLR em 02 anos no grupo de tratamento guiado por ctDNA foi similar ao do grupo de manejo padrão (93,5% versus 92,4%, respectivamente; IC 95% -4,1–6,2; margem de não inferioridade estabelecida de -8,5%). Dentre os pacientes randomizados para tratamento guiado por ctDNA, a SLR estimada em 03 anos foi de 86,4% para os pacientes que apresentaram ctDNA pós-operatório positivo e de 92,5% para os pacientes que apresentaram a pesquisa negativa (HR 1,83; IC 95% 0,79–4,27).
Sobre as taxas de uso de quimioterapia, uma menor parte dos pacientes do grupo de tratamento baseado em ctDNA recebeu tratamento adjuvante em relação ao grupo de manejo padrão (15% versus 28%; RR 1,82; IC 95% 1,25–2,65).
Como conclusão, uma abordagem guiada por ctDNA para guiar a decisão sobre tratamento adjuvante dos pacientes com tumor colorretal estadio II poupou o uso de quimioterapia sem impactar negativamente a SLR.
Tie, Jeanne, et al. "Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer." New England Journal of Medicine (2022).
Análise de DNA tumoral circulante guia tratamento adjuvante nos tumores colorretais estadio II.
Comentário da avaliadora científica:
No estudo DYNAMIC, a decisão de tratamento adjuvante guiada por ctDNA reduziu a quantidade de pacientes expostos a quimioterapia adjuvante. Por outro lado, doublet de platina foi indicado para mais pacientes no grupo de ctDNA do que no grupo de manejo padrão (62% versus 10%), evidência de que o conhecimento de um critério molecular de alto risco de recorrência, aos moldes do que acontece com os critérios clínicos, leva a uma maior chance de tratamento intensificado.
Dentre os pacientes com ctDNA negativo, a SLR em 03 anos foi maior em pacientes sem critérios de alto risco de recorrência em relação àqueles com critérios positivos (96,7% versus 85,1%; HR 3,04; IC 95% 1,26–7,34) e com tumores T3 quando comparados com tumores T4 (94,2% versus 81,3%; HR 2,60; IC 95% 1,01–6,71). O baixo índice de recorrência de doença em pacientes com ctDNA negativo é bastante encorajador para omissão de quimioterapia adjuvante, porém, mesmo dentre esse grupo de melhor prognóstico, a presença de características de alto risco de recorrência não deve ser ignorada.
Finalmente, os custos da estratégia de tratamento guiado por ctDNA podem ser impeditivos, e análises de custo-efetividade devem ser encorajadas.
Avaliadora científica:
Dra. Camila Bragança Xavier
Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital Sírio-Libanês de São Paulo
Oncologista Clínica assistente no Hospital Sírio-Libanês de São Paulo
Oncologista Clínica titulada pela Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC)
Aluna de Doutorado do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo
