SBOC REVIEW

Abstract 1 – Thierry Conroy. Unicancer GI PRODIGE 24/CCTG PA.6 trial: A multicenter international randomized phase III trial of adjuvant mFOLFIRINOX versus gemcitabine (gem) in patients with resected pancreatic ductal adenocarcinomas. Abstract Nº 4001

Esse estudo de fase III randomizou 493 pacientes com adenocarcinoma ductal de pâncreas não metastático, após abordagem cirúrgica para receberem o mFOLFIRINOX (247 pacientes) 12 ciclos versus Gem (246 pacientes) 6 ciclos adjuvantes. O mFOLFIRINOX consistia na retirada de bolus de 5FU e redução de dose de irinotecano para 150mg/m2. Com um seguimento mediano de 33,6 meses, foi observado um benefício estatístico de SLD de 21,6 versus 12,8 meses (HR 0,58; 95% CI, 0,46-0,73; P <0,001) e houve também ganho em SG de 54,4 versus 35 meses (HR, 0,64; 95% CI, 0,48-0,86; P = 0,003) para o braço experimental. Como esperado, mFOLFIRINOX apresentou maiores taxas de toxicidade G3/4, principalmente diarreia (18,6 versus 3,7%), mucosite (2,5% versus 0%) e neuropatia (9,3% versus 0%).

Comentário: De acordo com os dados desse importante estudo, mFOLFIRINOX deve ser o novo tratamento adjuvante padrão para os pacientes que sejam candidatos a combinação de quimioterapia após tratamento cirúrgico. Os dados de sobrevida, até então nunca observados nesse cenário, impactam em mudança de conduta na prática do oncologista.

Abstract 2 – Laetitia Dahan. FOLFIRINOX until progression, FOLFIRINOX with maintenance treatment, or sequential treatment with gemcitabine and FOLFIRI.3 for first-line treatment of metastatic pancreatic cancer: a randomized phase II trial (PRODIGE 35- PANOPTIMOX). Abstract Nº 4000

Esse estudo fase II randomizou 273 pacientes com neoplasia avançada de pâncreas para 3 braços de tratamento em 1ª linha. FOLFIRINOX por 12 ciclos (braço A), FOLFIRINOX por 8 ciclos seguidos de LV5FU2 de manutenção (braço B) ou sequencial de gemcitabina seguido de FOLFIRI a cada 2 meses (braço C). A duração mediana dos tratamentos foi, respectivamente, 5,1, 6,2, e 4,4 meses nos braços A, B, e C. A SLP em 6 meses. Desfecho primário do estudo foi de 47% A, 44% B, e 34% C. SG mediana foi de 10,1 A, 11,2 B e 7,3 meses C e a duração mediana da primeira manutenção no braço B foi de 3,3 meses (range: 0,03-22,6). Para toxicidade de neuropatia G3/4, o braço B apresentou taxa de 19% versus 10% no braço A, mas com uma exposição mediana também superior a oxaliplatina no braço B.

Comentário: Apesar de ser um estudo fase II, elucida uma dúvida muito frequente na condução do tratamento de 1ª linha do câncer de pâncreas e torna a estratégia de menor tempo de esquema quimioterápico intenso seguido de manutenção uma opção factível e efetiva.

Abstract 3 – Geertjan Van Tienhoven. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Abstract Nº 4002

Esse estudo fase III randomizou 246 pacientes para neoadjuvância com quimiorradioterapia versus cirurgia upfront e os dois braços recebiam quimioterapia adjuvante com gemcitabina (Gem) após cirurgia. Os pacientes no braço experimental recebiam tratamento pré-operatório com 1 ciclo de Gem seguido de QRT (15x 2.4 Gy) combinado com Gem 1,000 mg/m2 D1, D8 e D15 e seguido de novo ciclo de Gem. Foi observado um ganho estatístico em SG (13,5 versus 17,1m, HR 0,71; p = 0.047). O braço neoadjuvância apresentou um aumento significativo de ressecção R0 (31% versus 65%, p = < 0.001) e SLD (7,9 versus 11,2m; HR 0,67; p = 0,010), sem diferença estatística em toxicidades G3/4. Uma análise de subgrupo dos pacientes que realmente foram submetidos a cirurgia mostrou uma diferença ainda maior de SG a favor da neoadjuvância (16,8 versus 29,9m; p < 0.001).

Comentário: Primeiro estudo fase III randomizado a avaliar a estratégia de neoadjuvância comprovando melhores desfechos para os pacientes borderline que iniciam com tratamento sistêmico +/- radioterapia. Além de iniciar precocemente o tratamento da doença micrometastática, a neoadjuvância nos permite melhor selecionar quem serão os pacientes que poderão derivar algum benefício de cirurgia.

Abstract 4 – Andrew X. Zhu. REACH-2: A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study of ramucirumab versus placebo as second-line treatment in patients with advanced hepatocellular carcinoma (HCC) and elevated baseline alpha-fetoprotein (AFP) following first-line sorafenib. Abstract Nº 4003

Esse estudo de fase III randomizou 292 pacientes com HCC e AFP>400, após progressão ou intolerância a sorafenibe para receberem RAM (197) versus placebo (95) em segunda linha. O tratamento com RAM aumentou a SG mediana (8,5 versus 7,3 meses; HR 0,71; p=0,019) e SLP (2,8 versus 1,6 meses; HR 0,452; p<0,0001). Como esperado para essa classe de drogas, a taxa de resposta foi de 4,6% e os efeitos G3/4 mais frequentes foram hipertensão (12% versus 5%) e hiponatremia (5,6% versus 0%).

Comentário: Trata-se de mais uma opção de tratamento com atividade em segunda linha do HCC, sendo a primeira droga a utilizar um biomarcador para seleção do paciente.

Abstract 5 – Pamela L. Kunz. Pamela L. Kunz. A randomized study of temozolomide (Tem) or temozolomide and capecitabine (Cap) in patients with advanced pancreatic neuroendocrine tumors: A trial of the ECOG-ACRIN Cancer Research Group (E2211). Abstract Nº 4145

Esse estudo de fase II randomizou pacientes com pNET para receberem Tem (72 pacientes) versus CapTem (72 pacientes). Os critérios de inclusão eram tumores irressecáveis ou avançados, G1 ou G2, progressão de doença nos últimos 12 meses, uso de sandostatin permitido e uso prévio de sunitinibe ou everolimo também. Foi observado um aumento estatístico de SLP (14,4 versus 22,7 meses; HR 0,58 p=0,023) e SG (38M versus NR; HR 0,41 P=0,012) a favor do braço combinação. Apesar de maiores taxas de toxicidade, a combinação foi muito bem tolerada.

Comentário: Primeiro estudo prospectivo randomizado a investigar essa combinação, mostra dados de sobrevida superiores aos reportados anteriormente em estudos com outros quimioterápicos com atividade nessa patologia. CapTem se torna uma opção efetiva e factível para os pNETs.

Abstract 6 – Charles S. Fuchs. Pembrolizumab (pembro) versus paclitaxel (PTX) for previously treated advanced gastric or gastroesophageal junction (G/GEJ) cancer: Phase 3 KEYNOTE-061 trial. Abstract Nº 4062

Esse estudo de fase III randomizou pacientes com neoplasia G ou JEG após progressão em primeira linha a platina e FU/capecitabina para receberem Pembro 200mg a cada 3 semanas versus PTX semanal. Dos 592 pacientes incluídos, 395 apresentavam escore positivo de PD-L1 combinado (CPS) ≥ 1. Esse escore é a relação de células que expressam PDL1 por IHQ sobre o número total de células tumorais x100, e não era critério de inclusão inicial do estudo. Após um seguimento mediano de 8 meses, 7,8% dos pacientes continuavam em tratamento com pembro versus 0%. A SG mediana foi de 9,1 meses pembro versus 8,3 meses (HR 0,82, P = 0,042). Não houve diferença em SLP ou taxa de resposta, mas as respostas no braço pembro foram mais duradouras. Em análise post-hoc, o efeito do tratamento experimental na SG mediana foi maior quando CPS ≥5 (HR 0,73) e ≥10 (HR 0,64). Pembro demonstrou um perfil de toxicidade favorável, sendo mais bem tolerado.

Comentário: Apesar de imunoterapia ser um tratamento ativo para câncer G e JEG, a segunda linha padrão segue quimioterapia associada ou não a ramucirumabe. Esse é mais um estudo a ressaltar que, em câncer gástrico, a imunoterapia não beneficiará pacientes não selecionados.

Dra. Marcela Crosara
Médica oncologista do Hospital Sírio-libanês – Unidade Brasília
Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Residência de Clínica Médica na UNIFESP, Residência de Oncologia Clínica no ICESP/FMUSP