SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O estudo prospectivo observacional SWOG S0702 incluiu 3491 pacientes com metástase óssea de tumor sólido ou mieloma múltiplo com indicação de uso de bisfosfonato intravenoso. Inicialmente, era exigida avaliação dentária antes do recrutamento, porém, após 2 anos de recrutamento tornou-se apenas recomendação. O objetivo primário era avaliar a incidência cumulativa de osteonecrose de mandíbula (ONM) em 3 anos de tratamento, definida pela área de exposição óssea na região maxilofacial presente por pelo menos 8 semanas em paciente submetido a tratamento com bisfosfonato e que não havia recebido radioterapia nesta região.

Como objetivo secundário, foi avaliada a incidência cumulativa de ONM em 3 anos para cada subtipo tumoral. Além disso, associações entre fatores individuais dos pacientes e a incidência cumulativa foram exploradas. Os principais tipos de câncer foram mama (32%), próstata (20,1%), pulmão (19,1%) e mieloma múltiplo (16,6%). Apenas 12% dos pacientes haviam feito uso prévio de terapia anti-angiogênica e o mesmo percentual era tabagista ativo.

Os pacientes eram submetidos a avaliação médica, odontológica e formulários de resultados (preenchidos pelos próprios pacientes) a cada 6 meses.

A incidência cumulativa de ONM confirmada em 3 anos foi de 2,8% (IC95% 2,3-3,5%), tendo sido 0,8% (IC95% 0,5-1,1%) no primeiro e 2% (IC95% 1,5-2,5%) no segundo ano. A incidência em 3 anos foi maior em pacientes com mieloma múltiplo (1,3% - IC95% 2,8-6,4%) e menor naqueles com câncer de mama (2,4% - IC95% 1,5-3,4%).

Pacientes com número total de dentes acima da média (25) apresentaram incidência cumulativa em 3 anos de 2,4% comparado a 4,4% entre aqueles com número total de dentes abaixo da média (HR 0,51 IC95% 0,31-0,83 P 0,006). Pacientes com próteses apresentaram risco praticamente 2 vezes maior de desenvolver osteonecrose de mandíbula comparados com pacientes sem prótese: 5,0% versus 2,9% (HR 1,83 95% IC 1,10-3,03; p 0,02).

O intervalo planejado entre as doses de ácido zoledrônico menor que 5 semanas mostrou maior chance de desenvolver osteonecrose em comparação a pacientes tratados com intervalo superior a 5 semanas (3,2 vs 0,7% HR 4,65 IC 95% 1,46-14,81 P=0,009). Por fim, tabagistas ativos apresentaram maior incidência (3,7%) que os não tabagistas (2,4%) (HR 2,12; IC 95% 1,12-4,02 P=0,02).

A maioria dos casos (87,2%) de osteonecrose foi classificada como estágios 1 e 2 (exposição óssea com sintomas leves ou assintomáticos).

Entre os 460 indivíduos que fizeram uso de denosumabe, 11 apresentaram osteonecrose de mandíbula com uma incidência cumulativa em 3 anos de 3,2% (IC 95% 1,8-5,1%). O número mediano de doses de ácido zoledrônico e de denosumabe foram 2 e 10, respectivamente (antes e durante o estudo).

Por sua vez, o uso de antiangiogênicos não apresentou associação estatisticamente significativa com o desenvolvimento de ONM (HR 1,42 IC 95% 0,78-2,5 P=0,25).

Van Poznak CH, Unger JM, Darke AK, et al. Association of Osteonecrosis of the Jaw With Zoledronic Acid Treatment for Bone Metastases in Patients With Cancer. JAMA Oncol. Published online December 17, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.6353.
Associação entre Osteonecrose de mandíbula e tratamento de metástases ósseas com Ácido Zolendronico em pacientes com câncer.

Comentário da avaliadora científica:

O SWOG S0702 ganha destaque por se tratar de um estudo de coorte observacional robusto, multicêntrico e prospectivo. Pode-se concluir que, em 3 anos, a incidência cumulativa de osteonecrose de mandíbula (ONM) gira em torno de 2,8%. Além disso, o estudo gera hipótese de possíveis fatores preditivos de maior risco: mieloma múltiplo, maior exposição ao ácido zoledrônico, dentição precária, uso de prótese e tabagismo ativo. Embora seja relativamente comum a prática de avaliação por odontologista previamente ao uso de inibidor de osteólise, não se sabe ao certo se intervenções em pacientes com saúde oral precária resultem em menor incidência de ONM.

É importante ressaltar que o fato de a avaliação prévia por dentista ter deixado de ser uma exigência e passado a ser recomendação, torna-o mais próximo de refletir a realidade da prática médica. O estudo falhou, ao meu ver, em não informar detalhes sobre uso de antiangiogênico, terapia oncológica sequencial, e fatores socioeconômicos. E, embora não tenha mostrado associação significativa entre uso de antiangiogênicos e ONM, mais estudos são necessários para esclarecer este ponto. Por fim, o estudo flagrou casos leves de ONM na maioria dos casos, os quais foram conduzidos, principalmente, sem procedimentos invasivos. Assim, cabe ao profissional avaliar os riscos e potenciais benefícios do uso do ácido zoledrônico para cada paciente em sua individualidade.

Avaliadora científica
Dra. Karolina Cayres
Residência de Oncologia Clínica no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Oncologista Clínica da Neoh/Oncologia D’or e Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE)