SBOC REVIEW

Título completo: 
Atezolizumabe e nab-paclitaxel como tratamento de primeira linha para câncer de mama triplo negativo irressecável, localmente avançado ou metastático (IMpassion130): atualização dos resultados de eficácia do estudo fase 3, randomizado, duplo cego e controlado por placebo.

 

Resumo do artigo:
O câncer de mama triplo negativo corresponde 15 a 20% das neoplasias mamárias e é caracterizado pela ausência de expressão de receptores hormonais e também de hiperexpressão ou amplificação de HER2. O câncer de mama metastático triplo negativo é comumente associado a uma doença de maior agressividade e seu tratamento está ainda fortemente baseado no uso de agentes quimioterápicos. A utilização de terapia-alvo está restrita ao uso de inibidores de PARP nos pacientes com mutação de BRCA e ao bevacizumabe combinado com quimioterapia (indicação restrita a alguns países). Após a publicação dos resultados da primeira análise interina do estudo IMpassion130 (Schmid P, et al. N Engl J Med, 2018) a imunoterapia recebeu aprovação para o uso no tratamento do câncer de mama metastático triplo negativo com a indicação de atezolizumabe (anticorpo monoclonal anti-PD-L1) e nab-paclitaxel para os pacientes que expressam PD-L1 nas células imunológicas infiltrantes do tumor. A publicação atual do estudo IMpassion130 divulga os dados da segunda análise interina com a atualização dos resultados de sobrevida global (SG).

O estudo IMpassion130 é um trabalho multicêntrico, duplo-cego, que randomizou 902 pacientes com câncer de mama triplo negativo metastático, irressecável ou localmente avançado na proporção 1:1 entre o tratamento em 1ª linha com nab-paclitaxel associado a atezolizumabe ou nab-paclitaxel e placebo. Os pacientes submetidos a terapia (neo)adjuvante deveriam ter completado 12 meses do término da quimioterapia ou radioterapia antes da randomização. O desenho estatístico previu a análise de sobrevida livre de progressão (SLP) e SG como dois desfechos primários (co-primários), ambos avaliados na população por intenção de tratar (ITT) e na população PD-L1 positivo. Além disso, foi prevista a análise estatística hierárquica nos resultados de SG, onde os dados na população com expressão de PD-L1 poderão ser considerados apenas se os resultados da população ITT forem positivos estatisticamente.

Os resultados finais de SLP foram apresentados na primeira publicação do estudo IMpassion130 com 12,9 meses de seguimento e mostraram benefício no uso de atezolizumabe tanto na população ITT, quanto na população PD-L1 positivo. De acordo com o desenho estatístico, o resultado em SLP como desfecho co-primário determina a positividade do estudo. Entretanto, o benefício em SLP foi concentrado na população PD-L1 positivo com 7,5 versus 5,0 meses (HR 0,62; IC95% 0,49-0,78; p<0,0001). Em termos de SG, o estudo não demonstrou superioridade de atezolizumabe na população ITT e a análise exploratória de SG na população PD-L1 positivo mostrou naquele momento superioridade numérica de 9,5 meses (25 meses versus 15,5 meses). A publicação atual na revista Lancet Oncology trouxe a atualização da análise de SG após aproximadamente 18 meses de seguimento e reforça os achados prévios. Na população ITT não está demonstrado benefício em SG (21 versus 18,7 meses; HR 0,86, IC95% 0,72-1,02; p=0,078) e a análise exploratória de SG na população PD-L1 positivo mostra uma diferença de 7 meses favorecendo o uso de atezolizumabe (25 versus 18 meses). Em termos de toxicidade, não há nenhum novo achado descrito na publicação atual.

 

Atezolizumab plus nab-paclitaxel as first-line treatment for unresectable, locally advanced or metastatic triple-negative breast cancer (IMpassion130): updated efficacy results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Schmid P, et al. Lancet Oncol. 2020 Jan;21(1):44-59. doi: 10.1016/S1470-2045(19)30689-8.
Atezolizumabe e nab-paclitaxel como tratamento de primeira linha para câncer de mama triplo negativo irressecável, localmente avançado ou metastático (IMpassion130): atualização dos resultados de eficácia do estudo fase 3, randomizado, duplo cego e controlado por placebo

 

Comentários do Avaliador Científico:
- Trata-se do primeiro estudo randomizado de fase 3 a avaliar a combinação de imunoterapia e quimioterapia em pacientes com câncer de mama triplo negativo metastático. O estudo é positivo de acordo com o desenho estatístico tendo como base os resultados de SLP para as populações ITT e PD-L1 positivo. Entretanto, o benefício está concentrado nos pacientes PD-L1 positivo. Dessa forma, agências reguladoras de diversos países (inclusive o Brasil) aprovaram o uso de atezolizumabe e nab-paclitaxel como opção de tratamento apenas nos pacientes com expressão de PD-L1.

- O benefício em termos de SG na população ITT não foi demonstrado também nessa segunda análise interina e, de acordo com o desenho do estudo, a análise de SG na população PD-L1 é apenas exploratória.

- O protocolo do estudo incluiu apenas pacientes na 1ª linha de tratamento e não permitiu a participação de pacientes com recidiva precoce (menor de 12 meses). Sendo assim, a utilização de atezolizumabe e nab-paclitaxel em condições distintas aos critérios do protocolo não foi adequadamente avaliada e os resultados podem não ser equivalentes aos do estudo.

- Até o momento, a expressão de PD-L1 maior de 1% nas células imunológicas infiltrantes do tumor parece ser o melhor biomarcador de resposta de atezolizumabe e nab-paclitaxel no câncer de mama triplo negativo metastático. Entretanto, uma melhor caracterização dos potenciais respondedores ao tratamento seria de grande relevância.

- O estudo atual não fez nenhuma consideração adicional em relação à segurança da imunoterapia no câncer de mama. Entretanto, já é conhecido o potencial de gravidade das toxicidades da imunoterapia, o que também deve ser levado em consideração durante a seleção dos pacientes candidatos ao tratamento.

 

Avaliador Científico:
Dr. Rudinei Linck
Doutor em Oncologia e Oncologista Clínico do Grupo de Oncologia Mamária do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) e do Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês.

 

Editor:
Dr. Daniel da Motta Girardi
Oncologista clínico do Hospital Sírio Libanês Brasilia. Advanced fellow no programa de tumores geniturinários do National Cancer Institute, Bethesda, Estados Unidos da América.