SBOC REVIEW

Resumo do artigo:
Nos últimos anos a imunoterapia se tornou parte do tratamento padrão do carcinoma de células renais metastático tanto em primeira linha quanto em linhas subsequentes. No entanto, apesar da eficácia, a maioria os pacientes ira progredir a imunoterapia em algum momento. Alguns trabalhos em melanoma e câncer de pulmão não pequenas células demonstraram que alguns pacientes podem se beneficiar da reexposição a imunoterapia. O objetivo deste artigo é avaliar a eficácia e segurança de reexposição a imunoterapia em pacientes que já haviam recebido esses agentes em linhas anteriores de tratamento.
O estudo incluiu 69 pacientes que receberam imunoterapia em 2 linhas diferentes de tratamento. O esquema de tratamento poderia ser imunoterapia sozinha ou em combinação, e poderia ser o mesmo agente anteriormente usado ou um agente diferente. Os objetivos primários eram avaliação de resposta e avaliação de toxicidade, especialmente a toxicidade relacionada a imunoterapia. 87% dos pacientes tinham histologia de células claras. Na primeira linha de imunoterapia, 39% dos pacientes receberam um inibidor de checkpoint (ICP) sozinho, 13% receberam a combinação de 2 ICP e 42% receberam um ICP associado a uma terapia alvo. 52% descontinuaram a primeira por progressão e 23% por efeitos adversos. Na segunda linha de imunoterapia, 38% dos pacientes receberam ICP sozinho, 32% a combinação de 2 ICP e 19% a combinação de 1 ICP e uma terapia alvo. A taxa de reposta da primeira linha foi de 37%, já a reexposição a imunoterapia teve uma taxa de resposta de 23% enquanto 41% dos pacientes teve doença estável como a melhor resposta. A taxa de resposta na reexposição foi mais alta naqueles pacientes que responderam previamente a imunoterapia (7 de 24 pacientes) comparado com aqueles que tiveram doença estável (4 de 25) e progressão de doença (3 de 14) na primeira linha. Em relação a segurança, 26% tiveram efeito adverso imuno-mediado grau 3 ou maior na primeira linha de imunoterapia e 16% na reexposição. Dos 11 pacientes com efeito adverso grau 3 ou maior na reexposição, 3 também tinham tido efeito grau 3 ou maior na primeira linha. O risco de ter efeito colateral grave na segunda linha foi maior naqueles pacientes que tiveram efeito adverso na primeira linha (41%) em relação aos que não tiveram (20%).

Evaluation of the Safety and Efficacy of Immunotherapy Rechallenge in Patients With Renal Cell Carcinoma. Ravi et al. JAMA Oncol. 2020 May 29;e202169.
Avaliação da segurança e eficácia da reexposição a imunoterapia em pacientes com carcinoma de células renais.

Comentário do avaliador científico:
Existe um interesse crescente em se avaliar a resposta aos ICP após progressão a imunoterapia em uma linha anterior. Com dados promissores do melanoma e câncer de pulmão não pequenas células, essa estratégia está também sendo avaliada em outros tumores como câncer de rim e carcinoma urotelial. Esse estudo mostra que a reexposição a imunoterapia foi ativa com taxa de resposta de 23%, o que se compara a taxa de resposta do nivolumabe em segunda linha. Também, foi aparentemente seguro com apenas 16% de efeitos adversos imuno-mediados grau 3 ou maior.
Apesar de provocador, os resultados devem ser interpretados com cautela. Trata-se de um estudo retrospectivo com um número pequeno de pacientes. Portanto, antes de ser adotado na prática clínica, devemos validar esses achados em estudos prospectivos maiores. Diversos estudos em câncer de rim estão em andamento nesse cenário. Quatro estudos apresentados recentemente avaliaram a adição de ipilimumabe ao nivolumabe em pacientes que não responderam ao nivolumabe anteriormente. Os estudos TITAN RCC, OMNIVORE, HCRN GU16-260 e o estudo FRACTION demonstraram uma taxa de resposta com a combinação de 4 a 15%.
Concluindo, acredito que trata-se de um dado bastante provocador e que evidencia que alguns pacientes certamente se beneficiam da reexposição a ICP. Estudos maiores, em andamento, nos ajudarão a compreender melhor o tamanho desse benefício e a selecionar os pacientes.

Avaliador científico:
Dr. Daniel Girardi
Filiações: Oncologista clínico do Hospital Sírio Libanês Brasília e do Hospital de Base do Distrito Federal. Advanced fellow no programa de tumores geniturinários do National Cancer Institute, Bethesda, Estados Unidos da América.