SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Devido à epidemia de infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é crescente a incidência do carcinoma espinocelular de orofaringe (OPSCC). Pacientes (pts) com OPSCC HPV+, principalmente com carga tabágica <10 maços-ano, apresentam melhor prognóstico e maior sobrevida. Geralmente, são jovens e hígidos e, portanto, estão sob maior risco de toxicidades de longo prazo secundárias ao tratamento. Logo, é fundamental equacionar estratégias terapêuticas eficazes e de baixa toxicidade.

Estudos retrospectivos sugerem que técnicas de cirurgia transoral (TOS) - transoral laser microsurgery (TLM) ou transoral robotic surgery (TORS) - seriam melhores abordagens do que radioterapia (RT) primária para preservar a função de deglutição. Em 2019, porém, o ensaio clínico randomizado ORATOR comparou RT vs. TOS com esvaziamento cervical (ND) avaliando toxicidade dos tratamentos em relação à deglutição. Análises demonstraram que a RT cursou com menos eventos relacionados à deglutição; apesar desta observação inicial, a diferença de toxicidade entre os grupos foi reduzindo com tempo de acompanhamento maior. Salienta-se que o estudo foi criticado em relação ao fato de não ter limitado a população àquela com OPSCC HPV+ e não ter proposto tratamento desintensificado.

Com objetivo de avaliar, novamente, toxicidade e incluindo análise de sobrevida entre estratégias de desintensificação, o ORATOR 2, ensaio clínico de fase II, multicêntrico, randomizou (1:1) pts com OPSCC HPV+ T1-2N0-2 (TNM 8ª ed) entre dois tratamentos desintensificados: RT com 60Gy/30fr com QT (CDDP 40 mg/m2/sem) concomitante (apenas se múltiplos linfonodos + ou > 3cm) vs. TOS+ND com ou sem adjuvância (RT 50-60Gy/25-30fr se > 1LFN+ ou LFN > 3cm, margem exígua < 3mm ou positiva, extravasamento extracapsular, invasão linfovascular, pT3-4; QT concomitante apenas se doença residual que não pudesse ser ressecada). A cirurgia poderia ser TLM ou TORS, ambas com TQT eletiva e ligadura ipsilateral da carótida externa. Desfecho primário era sobrevida global (SG); secundários: sobrevida livre de progressão (SLP), qualidade de vida e toxicidade.

61 pts foram incluídos: 30 alocados para o braço RT; 31 para o braço TOS; além de numericamente semelhantes, as características clínicas eram equilibradas entre si. Em toda coorte, a idade mediana era 61,9 anos, a maioria era não tabagista (51%) e do sexo masculino (86%). Dos 27 pts no braço TOS que foram submetidos à cirurgia, 25 receberam TORS e 2 receberam TLM. 15 realizaram ND ipsilateral e 12 ND bilateral.

Adesão à ligadura da artéria carótida externa foi de 100%. 20 dos 31 pacientes do braço cirúrgico receberam traqueostomias temporárias exclusivamente para proteção das vias aéreas no pós-operatório. Status da margem foi negativo em 67% e positivo em 7%. RT adjuvante foi realizada por 78%, com dose mediana de 52Gy; nenhum paciente necessitou de quimioterapia concomitante. No braço de RT, a dose mediana foi de 60Gy e 21 pts receberam quimioterapia concomitante. O acompanhamento mediano foi de 17 meses; houve 3 eventos de SG, todos no braço TOS (2 mortes foram consideradas relacionadas ao tratamento em 0,7 e 4,3 meses, e 1 morte ocorreu por infarto agudo do miocárdio em 8,5 meses). Houve 4 eventos para SLP (os 3 eventos de SG e uma recorrência local), todos ocorreram no braço TOS. Frente ao risco inaceitável de toxicidade grau 5 no braço TOS, o estudo foi interrompido precocemente; desta forma, não há dados maduros de SLP/SG.

 

 

Palma DA, et al. Assessment of Toxic Effects and Survival in Treatment Deescalation With Radiotherapy vs Transoral Surgery for HPV-Associated Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: The ORATOR2 Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022 Jun 1;8(6):1-7. doi: 10.1001/jamaoncol.2022.0615.
Avaliação da toxicidade e sobrevida com a desintensificação do tratamento (radioterapia vs. cirurgia transoral) do carcinoma escamoso de orofaringe associado ao HPV.

 

Comentário do avaliador científico:

A abordagem primária por TOS foi associada a um risco inaceitável de óbito, apesar de os pacientes em ambos os braços do ensaio apresentarem bons resultados de deglutição em 1 ano. A interrupção precoce, porém, diminui o poder do ensaio de determinar diferenças entre os braços em relação a toxicidade, a qualidade de vida e a sobrevida.

O acompanhamento prolongado é fundamental para avaliação de sobrevida. Considerando-se os dados do ensaio ORATOR e do ORATOR 2, o tratamento com RT ± QT tem demonstrado potencial de se tornar a melhor estratégia de tratamento para os pacientes com OPSCC HPV+ em estágio inicial, porém é essencial aguardar os resultados de outros estudos em andamento a fim de enriquecer o conhecimento terapêutico deste cenário tão controverso.

 

Avaliador científico:

Dr. Leonardo de Brittes Andrade
Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA)
Oncologista Clínico no Centro Especializado de Oncologia de Florianópolis (CEOF)