SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) é altamente agressivo e letal, com uma taxa de sobrevida de aproximadamente 11% em 5 anos. Cerca de 80% dos diagnósticos ocorrem em estágios metastáticos (mPDAC) e, com o avanço dos tratamentos de primeira linha, surge uma tendência crescente de pacientes que necessitam de regimes terapêuticos de segunda linha.

Nesse cenário, foi proposto um ensaio clínico multicêntrico, aberto, prospectivo, de fase III, para comparar a eficácia e a segurança de gencitabina associada ao paclitaxel (GEMPAX) vs gencitabina isolada, após progressão ou intolerância ao esquema FOLFIRINOX. O desfecho primário foi sobrevida global (SG), e os desfechos secundários abrangiam sobrevida livre de progressão (SLP), taxa de resposta objetiva (TRO), avaliação de qualidade de vida e segurança.

Entre junho de 2019 e março de 2021 foram incluídos 211 pacientes em centros franceses, randomizados para gencitabina 1.000 mg/m² e paclitaxel 80 mg/m² no D1, D8 e D15 (n = 140) ou gencitabina isolada no D1, D8 e D15 (n = 71), ambos a cada 28 dias.

A idade mediana dos pacientes foi de 64 anos (30 – 86), homens em 61,6% (n = 130), com ECOG 0 – 1 em 87,7% (n = 185) e 2 em 12,3% (n = 26). Após um acompanhamento mediano de 13,4 meses no grupo de GEMPAX e de 13,8 meses no grupo de gencitabina, a análise mostrou, respectivamente, SG mediana de 6,4 vs 5,9 meses, com HR 0,87 (IC 95%, 0,63 – 1,20; p = 0,4095), SLP mediana de 3,1 meses vs 2,0 meses, com HR 0,64 (IC 95%, 0,47–0,89; p = 0,0067), e TRO 17,1% vs 4,2% (p = 0,008). Houve progressão da doença na primeira avaliação de resposta em 37,2% no braço GEMPAX vs 52,1% no grupo gencitabina.

Uma análise exploratória por subgrupo demonstrou benefício em SLP e SG a favor do GEMPAX na população com menos de 65 anos e níveis elevados de CA 19-9 (≥ 59 vezes o limite superior da normalidade) ao início do tratamento.

No grupo GEMPAX, 32,1% dos pacientes receberam tratamento de terceira linha, enquanto no grupo de gencitabina essa proporção foi de 46,5%. Os tratamentos incluíram taxanos (2,1% vs 22,5%), agentes de platina (9,3% vs 9,9%) e irinotecano (8,6% vs 1,4%).

Eventos adversos grau ≥ 3, relacionados ao tratamento, ocorreram em 58,0% dos pacientes no grupo de GEMPAX e 21,7% no grupo de gencitabina isolada, sendo os mais frequentes trombocitopenia (19,6% vs 4,3%), neutropenia (15,9% vs 15,7%), anemia (15,2% vs 4,3%), neuropatia (12,3% vs 0%) e astenia (10,1% vs 2,9%). Eventos adversos de qualquer causa que resultaram na interrupção do tratamento foram 16,7% vs 2,9%, respectivamente. A principal causa de descontinuação do estudo foi progressão de doença (74,6% vs 80%), e houve uma morte relacionada ao tratamento no grupo da combinação, devido a desconforto respiratório agudo.

A análise da qualidade de vida durante o tratamento não revelou diferenças entre os grupos, indicando que a qualidade de vida foi mantida apesar do aumento da toxicidade.

Os autores concluíram que, embora o GEMPAX não tenha alcançado o desfecho primário de SG em comparação com a gencitabina isolada em pacientes com mPDAC em cenário de segunda linha, houve benefício estatisticamente significativo tanto na SLP quanto na TRO. Eles sugeriram que o estudo pode ter sido negativo para o desfecho primário devido a um desequilíbrio nos tratamentos posteriores, com mais participantes no grupo de gencitabina isolada recebendo tratamentos subsequentes, principalmente à base de taxanos, o que poderia ter influenciado negativamente os resultados.

Comentário do avaliador científico:

Atualmente, não há um padrão recomendado de tratamento de segunda linha para o mPDAC. Portanto, este estudo é significativo por abordar uma opção de tratamento no mPDAC, especialmente considerando que os dados prospectivos são limitados e restritos a estudos que avaliam o tratamento de segunda linha após uso de gencitabina em primeira linha. Além disso, mostrou que o paclitaxel não resultou em um número maior de reações de hipersensibilidade, e sua combinação com gencitabina foi eficaz após falha ao FOLFIRINOX na primeira linha.

Nab-paclitaxel associado gencitabina é um regime de primeira linha que, na prática clínica diária, costuma ser considerado como uma alternativa válida na segunda linha de tratamento do mPDAC. Devido aos custos mais elevados do nab-paclitaxel, e à falta de evidências que confirmem sua superioridade ao paclitaxel convencional, os autores do estudo optaram por usar paclitaxel ao invés do nab-paclitaxel.

Os regimes de quimioterapia combinada oferecem o potencial para melhores resultados em comparação com terapias utilizando apenas um agente. No entanto, carecemos de dados mais robustos para decidir se a gencitabina deve ser administrada isoladamente ou em combinação como tratamento de segunda linha no mPDAC. Para os pacientes que necessitam de uma taxa de resposta maior, o esquema GEMPAX mostrou ser um tratamento eficaz.

Citação: De La Fouchardiere, Christelle, Malka, David, Cropet, Claire, et al. Gemcitabine and Paclitaxel Versus Gemcitabine Alone After 5-Fluorouracil, Oxaliplatin, and Irinotecan in Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Phase III PRODIGE 65-UCGI 36-GEMPAX UNICANCER Study. J Clin Oncol. 2024;42(9):1055-1066. doi:10.1200/JCO.23.00795.

Avaliador científico:

Angel Ayumi Tome Uchiyama

Oncologista Clínico no Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)

Cidade de atuação: São Paulo