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Cirurgia Axilar em Câncer de Mama — Primeiros Resultados do Estudo INSEMA [▶ Comentário em vídeo]
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Resumo do artigo:
O INSEMA trial foi um estudo clínico randomizado, prospectivo, fase III. Publicado no New England Journal of Medicine em dezembro de 2024, teve como intuito avaliar o impacto, em termos de sobrevida livre de doença invasiva (SLDi), da omissão da biópsia de linfonodo sentinela (BLS) em pacientes com câncer de mama inicial.
Foram randomizados 5.154 pacientes com câncer de mama, independentemente da histologia e do perfil imuno-histoquímico, e com estadiamento clínico T1 ou T2 (≤ 5 cm), cN0 confirmado por ultrassom (US) negativo. Caso houvesse linfonodo suspeito ao US (espessura cortical > 2,5 mm ou ausência de hilo gorduroso), era necessário realizar estudo histopatológico. Essas pacientes foram submetidas à cirurgia conservadora da mama upfront.
O desfecho primário foi sobrevida livre de doença invasiva (SLDi), determinado previamente como período entre a randomização e o primeiro evento de desfecho primário: recorrência local, axilar, ou doença invasiva distância; morte por qualquer causa; ocorrência de câncer mama invasivo contralateral; ou ocorrência de segundo câncer invasivo primário.
E como desfecho secundário, sobrevida global, sobrevida livre de doença locorregional, recorrência axilar ipsilateral, sobrevida livre de doença à distância e qualidade de vida.
A randomização foi 1:4, sendo das 4.858 pacientes incluídas no protocolo, 962 foram para o braço de omissão BLS e 3.896 foram submetidas à BLS. Quando avaliamos as características das pacientes incluídas, observa-se que a maioria delas apresentam idade superior a 50 anos (pós-menopausa), aproximadamente 90% com tumores ≤2 cm pré-operatório, 98% receptor hormonal (RH) positivo, 95% HER2 negativo, aproximadamente 96% com Ki67 ≤ 20%, e histologia prevalente carcinoma ductal invasivo.
O estudo foi positivo para o endpoint primário, demonstrando uma não inferioridade de sobrevida livre de doença invasiva para o subgrupo que omitiu a BLS comparado ao grupo que realizou BLS, com HR de 0,91 (IC 95% 0,73-1,14), respeitando o limite estipulado na análise estatística na qual o IC 95% não poderia ser superior a 1,271. Há uma tendência de não inferioridade em sobrevida global, mas os dados ainda são imaturos para esse desfecho. Ocorreu recorrência axilar em 22 pacientes (0,5%) no total, sendo 10 (1%) do grupo omissão BLS e 12 (0,3%) no grupo BLS.
No que diz respeito ao tratamento adjuvante, a quimioterapia adjuvante foi prescrita para 10,4% do grupo com omissão da BLS e para 12,9% do grupo que realizou BLS. Essas pacientes, receberam radioterapia adjuvante restrita a mama, não poderiam ser expostas a radioterapia axilar adjuvante, exceto para aquelas com achado de 4 ou mais linfonodos no BLS (representado por 0,2% do grupo submetido a BLS).
Com relação aos eventos adversos decorrentes de uma abordagem invasiva na axila, podemos observar um incremento de 7% de complicações operatórias, ocorrendo em 24,3% do grupo BLS x 17,1% no grupo sem BLS sendo essas linfedema (5,7% x 1,8%), restrição mobilidade do braço ou ombro (3,5 x 2%) e dor ao movimentar braço ou ombro (4,2% x 2%). Todas essas complicações se mantiveram ao longo do seguimento.
Os autores concluem que a omissão da biópsia do linfonodo sentinela não compromete a sobrevida das pacientes com câncer de mama em estádio inicial cN0 que serão submetidas a cirurgia conservadora da mama. Sendo aplicado para um nicho específico de pacientes com idade superior a 50 anos e que apresentam câncer de mama invasivo de baixo risco.
Comentário da avaliadora científica:
No estudo INSEMA, cerca de 90% das pacientes tinham 50 anos ou mais, e 95% apresentavam subtipo intrínseco RH positivo e HER2 negativo, principalmente T1N0, G1/G2, Ki-67 ≤ 20%, o que gera três implicações:
Primeiro, em relação ao impacto da omissão da avaliação linfonodal na prescrição de inibidores de ciclina adjuvante: mesmo considerando doença axilar N1, a maioria da população representada no INSEMA não atenderia critérios para o uso de inibidor de ciclina adjuvante. Tanto o MonarchE quanto o NATALEE incluíram pacientes com características de maior risco, portanto, não estaríamos privando-as do uso dessa classe de medicamentos.
Segundo, em relação à indicação de quimioterapia adjuvante, essa é uma população na qual poderíamos considerar a omissão da assinatura genética com base em um status axilar confiável, utilizando a calculadora prognóstica de Tennessee. Sem essa informação, talvez seja solicitado uma maior quantidade de assinaturas genéticas, repercutindo em toxicidade financeira.
Terceiro, para pacientes com BLS negativo, que indicariam radioterapia parcial da mama, seria escalonada para radioterapia total. Assim, o descalonamento cirúrgico poderia resultar no escalonamento do tratamento radioterápico.
Posto isso é fundamental individualizar cada caso em uma definição multidisciplinar envolvendo mastologia, oncologia e radioterapia.
Citação: Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer – Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med. 2025;392(11):1051-1064. doi:10.1056/NEJMoa2412063
Avaliadora Científica:
Dra. Daniela Jéssica Pereira
Oncologista Clínica pelo Hospital Alberto Cavalcanti/FHEMIG – Belo Horizonte/MG
Oncologista clínica na Oncocentro/Grupo Oncoclínicas Belo Horizonte/MG e Oncovitta rede HAPVIDA/NotreDame Intermédica – Belo Horizonte/MG
Mestranda em Saúde do Adulto pela UFMG e Observership no Dana Farber Cancer Institute
Instagram: @dradanielajpereira
Cidade de atuação: Belo Horizonte/MG
Análise realizada em colaboração com o oncologista sênior Dr. Rafael Brant Costa.
