SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

A omissão da cirurgia axilar em pacientes com câncer de mama invasivo com linfonodos clinicamente negativos é uma abordagem que busca minimizar o impacto do tratamento sem comprometer os resultados oncológicos. Essa estratégia tem sido amplamente discutida devido os avanços no diagnóstico, no tratamento sistêmico e na radioterapia. A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) tornou-se o padrão em muitos casos para avaliar o status axilar, substituindo a linfadenectomia completa.

Embora a BLS ofereça várias vantagens em termos de redução de complicações em comparação à linfadenectomia completa, ela não é isenta de riscos e limitações. A decisão de realizar a BLS deve ser cuidadosamente avaliada, considerando os benefícios e os potenciais inconvenientes para cada paciente.

No estudo INSEMA, multicêntrico, prospectivo, randomizado e de não inferioridade, foi avaliado se a omissão da cirurgia axilar em pacientes com câncer de mama invasivo com linfonodos clinicamente negativos (cN0) é não inferior à biópsia do linfonodo sentinela, em termos de sobrevida livre de doença invasiva em 5 anos. Como desfechos secundários, foram observados sobrevida global, taxa de recidiva local e axilar, taxa de recidiva à distância e complicações relacionadas ao procedimento.

Um total de 5.502 pacientes elegíveis (90% com câncer T1 clínico e 79% com câncer T1 patológico) foram randomizados na proporção de 1:4, ou seja, para cada mulher que não tratou a axila, 4 trataram. A população por protocolo incluiu 4.858 pacientes, 962 foram designados para o grupo de omissão de cirurgia e 3.896 para serem submetidos à biópsia de linfonodo sentinela. O acompanhamento médio foi de 73,6 meses.

A taxa de sobrevida livre de doença invasiva em 5 anos foi de 91,9% (IC 95%, 89,9 a 93,5) entre os pacientes do grupo de omissão de cirurgia e 91,7% (IC 95%, 90,8 a 92,6) entre os pacientes do grupo cirúrgico, com HR 0,91 (IC 95%, 0,73 a 1,14), que estava abaixo da margem de não inferioridade pré-especificada. A análise dos primeiros eventos de desfecho primário (ocorrência ou recorrência de doença invasiva, ou morte por qualquer causa), ocorridos em um total de 525 pacientes (10,8%), mostraram diferenças aparentes entre o grupo de omissão de cirurgia e o grupo de cirurgia, na incidência de recorrência axilar (1,0% vs. 0,3%) e morte (1,4% vs. 2,4%). A análise de segurança indica que os pacientes no grupo de omissão cirúrgica tiveram menor incidência de linfedema, maior mobilidade do braço e menos dor com movimento do braço ou ombro do que os pacientes submetidos à pesquisa do linfonodo sentinela por biópsia.

São notórios outros benefícios, como impactos econômicos e logísticos com redução de custos e recursos hospitalares, além da diminuição do tempo de recuperação após o procedimento cirúrgico.

Dessa forma, os resultados indicaram que a omissão da biópsia de linfonodo sentinela não compromete a sobrevida livre de doença invasiva em pacientes com câncer de mama linfonodo negativo em estágio inicial, submetidas à cirurgia conservadora da mama, após um acompanhamento médio de 6 anos.

Comentário do avaliador científico:

O estudo INSEMA avalia a segurança de não realizar biópsia em linfonodo sentinela em pacientes com neoplasia de mama invasiva em estágio inicial. Foram evidenciados resultados de taxas de sobrevida livre de doença invasiva em 5 anos semelhantes entre os grupos (91,9% no grupo sem cirurgia axilar e 91,7% no grupo submetido à cirurgia).

Também foi destacada a redução dos eventos adversos associados à cirurgia axilar, como linfedema, dor crônica e redução da mobilidade, que têm impacto significativo na qualidade de vida.

O estudo focou em pacientes com características específicas (receptor hormonal positivo, HER2 negativo e linfonodos clinicamente negativos). Assim, os resultados podem não ser generalizáveis para pacientes com outras características biológicas ou estágios avançados.

Os achados estão em consonância com outros estudos de desescalada, como o ACOSOG Z0011 e o SOUND, mas ampliam a evidência para pacientes com tumores um pouco maiores (até 5 cm).

Essa estratégia pode ser especialmente útil em pacientes idosas ou com comorbidades relevantes, onde os benefícios da cirurgia axilar são superados pelos riscos associados. Portanto, os dados reforçam que as intervenções sejam adaptadas ao perfil clínico e biológico de cada paciente.

Citação: Reimer T, Stachs A, Veselinovic K, Kühn T, Heil J, Polata S, et al. Axillary Surgery in Breast Cancer – Primary Results of the INSEMA Trial. N Engl J Med. 2024 Dec 12. doi: 10.1056/NEJMoa2412063.

Avaliador científico:

Dra. Anne Vieira Guimarães

Oncologista Clínica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – Ribeirão Preto/SP

Fellowship em Oncologia Geral em andamento no Centro de Tratamento Oncológico de Ribeirão Preto/SP

Instagram: @annevieirag

Cidade de atuação: Ribeirão Preto/SP