SBOC REVIEW

Citação: Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer [published online ahead of print, 2023 Mar 11]. N Engl J Med. 2023;10.1056/NEJMoa2214122. doi:10.1056/NEJMoa2214122

Resumo do artigo:
A despeito dos avanços na detecção e no tratamento do câncer de próstata, o manejo dos pacientes com doença localizada ainda é controverso. O estudo atual visa comparar os desfechos entre as principais modalidades terapêuticas disponíveis para este cenário.

Entre 1999 e 2009, 82.429 homens no Reino Unido entre 50 e 69 anos realizaram dosagem do antígeno prostático específico (PSA), com 2.664 casos diagnosticados com câncer de próstata localizado. Destes, 1.643 foram randomizados para um dos três braços do estudo: vigilância ativa (n = 545), prostatectomia radical (n = 553) ou radioterapia (n = 545).

A mediana de idade foi de 62 anos, e a mediana do PSA no diagnóstico, 4,6 ng/mL. 77% dos pacientes tinham escore de Gleason 6, e 76% tinham estadiamento T1c. Quando analisados de acordo com a estratificação de risco D’Amico, aproximadamente 77% dos pacientes tinham doença de baixo risco ao diagnóstico.

O desfecho primário do estudo foi mortalidade por câncer de próstata, e os desfechos secundários, mortalidade geral, desenvolvimento de metástase, progressão de doença, e início de terapia de deprivação androgênica.

Após 15 anos de seguimento, 45 mortes por câncer de próstata haviam ocorrido (mortalidade em 10 anos = 2,7%): 17 (3,1%) no grupo da vigilância ativa, 12 (2,2%) no grupo da prostatectomia, e 16 (2,9%) no grupo da radioterapia, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,53). Morte por qualquer causa ocorreu em 356 pacientes (21,7%), com resultados numericamente semelhantes entre os três grupos. Dos 318 casos, cujas causas foram acessadas, doença cardiovascular ou respiratória foi responsável por 31,8% das mortes, e outros cânceres por 51,6%. 9,4% dos pacientes no grupo de vigilância ativa, 4,7% do grupo da prostatectomia, e 5% do grupo da radioterapia evoluíram com metástase – maior diferença entre os grupos por metástase linfonodal regional (2,6% para vigilância ativa e < 1% nos outros grupos). Terapia de deprivação androgênica foi iniciada em 9,2% dos pacientes (12,7% vs 7,2% vs 7,7% nos grupos de vigilância ativa, prostatectomia e radioterapia, respectivamente), e progressão de doença local ocorreu em 15,8% dos casos (25,9% vs 10,5% vs 11%, respectivamente).

No grupo de vigilância ativa, 24,4% dos homens estavam vivos e sem nenhum tipo de tratamento para o câncer de próstata ao final dos 15 anos de seguimento (destes, 12,8% possuíam risco intermediário ou alto ao diagnóstico).

Após 15 anos de seguimento, os resultados apresentados reforçam o bom prognóstico dos pacientes com câncer de próstata, doença localizada (78% sobrevida global e 97% sobrevida câncer-específica), independente da estratégia utilizada. A despeito da redução do risco de metástase, progressão local e início de terapia sistêmica com o tratamento radical, tais benefícios não se traduziram em redução da mortalidade global ou câncer-específica em relação à vigilância ativa. Estes achados reforçam a evolução indolente da história natural do câncer de próstata, indicando que, eventualmente, uma terapia mais agressiva tem potencial de causar mais dano do que benefícios ao paciente, e a escolha do tratamento deve levar em consideração tanto as características do paciente e da doença, quanto os possíveis eventos adversos relacionados.

Comentário do avaliador científico:
Mais de 70% dos casos de câncer de próstata são diagnosticados como doença localizada. Neste cenário, as opções terapêuticas variam desde vigilância ativa a cirurgia ou radioterapia. Considerando que as intervenções terapêuticas podem comprometer a qualidade de vida dos pacientes ao causar danos às funções sexual, urinária e intestinal, a vigilância ativa surge como uma opção no manejo da doença de baixo risco.

Os resultados do estudo ProtecT reforçam o bom prognóstico da doença localizada, com sobrevidas global e câncer-específica de 88% e 97% em 15 anos, respectivamente. Também ratificam a segurança da vigilância ativa para pacientes de baixo risco, uma vez que não houve prejuízo em termos de sobrevida desta estratégia em relação às terapias radicais. Após 15 anos de seguimento, cerca de um quarto dos pacientes em vigilância ativa estavam sem qualquer tratamento.

Dada a elevada taxa de sobrevida do câncer de próstata localizado, diante dos potenciais danos dos tratamentos radicais, somando-se aos importantes avanços terapêuticos para doença avançada nos últimos anos, a vigilância ativa parece uma estratégia terapêutica segura e que deve ser considerada para pacientes com câncer de próstata localizado de baixo risco.

Avaliador científico:
Dra. Nathália de Souza Del Rey Crusoé
Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Oncologista Clínica da Rede D´Or – SP