SBOC REVIEW
Dissecção Cervical Baseada em Linfonodo Sentinela Versus Dissecção Cervical Eletiva em Tumores Orais Iniciais: Um Estudo Randomizado, Multicêntrico de Não-Inferioridade
Resumo do artigo:
Neste estudo japonês de fase III de não-inferioridade, o esvaziamento cervical (EC) eletivo foi comparado ao EC guiado pela pesquisa de linfonodo sentinela (LS) em pacientes com carcinoma de células escamosas (CEC) de cavidade oral em estágio inicial.
Eram elegíveis pacientes com CEC de cavidade oral, virgens de tratamento oncológico, com estadiamento clínico (conforme AJCC 7ª edição) T1 com pelo menos 4 mm de profundidade de invasão ou T2; sem linfonodos cervicais metastáticos nem lesões a distância detectáveis através de tomografia computadorizada (TC) convencional.
O LS era marcado na véspera do procedimento através da aplicação do isótopo Tecnécio-99 (99mTc-phytate) na mucosa peritumoral e identificado através de um probe gama no dia da cirurgia. Após a dissecção, o LS era submetido a análise após congelação ainda no intra-operatório e, se positivo, o paciente era então submetido a dissecção cervical padronizada. Caso alguma evidência de célula neoplásica fosse encontrada apenas na análise patológica pós-operatória, o indivíduo era reabordado para complementar o EC.
Adjuvância com radioterapia com ou sem quimioterapia era favorecida nos pacientes que apresentaram extravasamento capsular linfonodal e/ou margens comprometidas (quando não passível de reabordagem).
A randomização foi realizada 1:1 para o EC eletivo ou guiado por LS. Os fatores de estratificação foram estadio (T1 ou T2) e localização do primário (língua ou outra localização). O desfecho primário foi sobrevida global (SG) em 3 anos; os desfechos secundários foram funcionalidade cervical e sobrevida livre de recidiva (SLR) em 3 anos.
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se clinicamente aceitável para a não-inferioridade uma diferença de 12% entre a SG em 3 anos de ambos os grupos, com um alfa unicaudado de 0,05 e poder de 80%. Para isso no período de novembro de 2011 a janeiro de 2016 foram incluídos 275 pacientes, dos quais 97,1% no grupo eletivo realizaram o EC enquanto 39,5% no grupo de LS foram submetidos a dissecção.
Os dois grupos apresentavam características bem balanceadas, com idade mediana de 63 anos, com cerca de 80% com primários em língua e também 80% com doença T2.
Após a cirurgia foi visto que 24,8% do grupo eletivo apresentou metástase linfonodal contra 34,3% dos pacientes no grupo do LS, diferença essa não estatisticamente significativa. A média de LS encontrados em cada paciente estudado foi de 3.
Na análise de sobrevida, após um seguimento mediano de 3,1 anos, a SG do grupo LS foi de 87,9% em 3 anos (limite inferior unicaudado IC 95% de 82,4) enquanto no grupo eletivo foi de 86,6% (limite inferior IC 95% 80,9; com p < 0,001 para não-inferioridade). Já a SLR em 3 anos foi de 78,7% (limite inferior IC95% 72,1) para o grupo LS e 81,3% (limite inferior IC 95% 75,0; com p < 0,001 para não inferioridade) no grupo padrão.
Os dados de funcionalidade cervical, mostraram uma diferença clinicamente significativa favorecendo o grupo LS em relação a menor rigidez do pescoço, dor, parestesia, ombro caído, aparência e testes motores de membros superiores.
O padrão de recidiva foi semelhante entre os grupos, sendo a maior parte com recorrência local/regional.
Baseados nesses dados, os autores concluem que guiar a indicação de EC no achado do LS foi não inferior a realizar a dissecção eletiva, com melhor funcionalidade cervical aos pacientes, apesar de admitirem que a margem de não inferioridade de 12% estabelecida foi um pouco ampla demais.
Yasuhisa Hasegawa et al. Neck Dissections Based on Sentinel Lymph Node Navigation Versus Elective Neck Dissections in Early Oral Cancers: A Randomized, Multicenter, and Noninferiority Trial. Journal of Clinical Oncology 2021 39:18, 2025-2036. doi: 10.1200/JCO.20.03637.
Dissecção Cervical Baseada em Linfonodo Sentinela Versus Dissecção Cervical Eletiva em Tumores Orais Iniciais: Um Estudo Randomizado, Multicêntrico de Não-Inferioridade.
Comentário do avaliador científico:
Os CECs de cavidade oral em estágio inicial (T1-T2N0) têm como padrão de tratamento a ressecção cirúrgica. Porém, o manejo em relação a dissecção linfonodal nesse cenário segue controverso, variando da observação ao esvaziamento cervical eletivo.
O uso de LS para guiar uma dissecção linfonodal já é amplamente utilizado em neoplasia de mama e melanoma e vem ganhando mais espaço também para os tumores de cabeça e pescoço, apesar dos dados ainda incipientes.
Esse estudo japonês traz mais um resultado promissor no sentido de tentarmos reduzir o tempo cirúrgico, de internação hospitalar e da morbidade pós operatória dos pacientes, selecionando melhor quais deles terão maior indicação de se submeterem a um EC.
Porém, vale ressaltar que antes de considerarmos esse como um possível novo padrão, precisamos aguardar tanto a validação da técnica para marcação do LS, quanto de dados clínicos em população ocidental e em estudos com uma análise estatística mais robusta.
Por ora, favoreço sempre que possível a discussão ampla desses casos em reuniões clínicas multidisciplinares para a melhor definição de conduta para cada paciente.
Avaliador científico:
Dr. Marcelo Malandrino de Albuquerque Felizola
Oncologista clínico pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Oncologista Titular da Oncologia D’Or São Luiz em São Paulo e Assistente do Grupo de Tumores de Tórax e Cabeça e Pescoço do ICESP
