SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Pacientes com adenocarcinoma de pâncreas localizado adjacente aos vasos mesentéricos estão sob elevado risco de recorrência quando a pancreatectomia é feita sem tratamento neoadjuvante. O tratamento anterior à cirurgia tem o objetivo de aumentar cirurgia R0 bem como incrementar a sobrevida global. Não há tratamento padrão em neoadjuvância de câncer de pâncreas até o presente momento. Este estudo teve o objetivo de comparar dois tratamentos nesse contexto, um com quimioterapia somente e outro com quimioterapia e radioterapia sequencial. De fase 2, entre 2017 e 2019 incluiu 126 pacientes randomizados em dois braços: um com 8 ciclos de mFolfirinox (braço 1, 70 pacientes, 55,6%) e outro com 8 ciclos de mFolfirinox seguido de radioterapia hipofracionada dividida em 5 frações de 5Gy totalizando 45 Gy (braço 2, 56 pacientes, 44,4%). O objetivo primário foi sobrevida em 18 meses após randomização, enquanto os secundários eram sobrevida livre de evento (progressão) e taxa de cirurgia R0.

Após a inclusão de 110 pacientes foi realizada uma análise interina pré-planejada. Dos 30 primeiros pacientes do braço quimioterapia isolada, 57% obtiveram uma cirurgia R0, enquanto no braço que incluía radioterapia este número foi de 33%. Desta forma o braço 2 do estudo foi fechado para recrutamento por futilidade. Mais 16 pacientes foram incluídos no braço 1.

Ao final do estudo, a taxa de sobrevida global no braço 1 aos 18 meses foi 66,7% (IC 95% 56,1% - 79,4%) e no braço 2 foi 47,3% (IC 95% 35,8% - 62,5%). A sobrevida global nos braços 1 e 2 foi, respectivamente, 29,8 meses (IC 95% 21,1 – 36,6) e 17,1 (IC 95% 12,8 – 24,4). A sobrevida livre de evento foi de 15 (IC 95% 11,2 – 21,9) meses no braço 1 e 10,2 (IC 95% 6,7 – 17,3) meses no braço 2.

De todos os pacientes do estudo, 38(58%) no braço 1 e 28(51%) no braço 2 foram submetidos à cirurgia. A pancreatectomia foi efetuada em 32(49%) pacientes e 19(35%) pacientes nos braços 1 e 2, respectivamente. A cirurgia R0 foi possível em 28(88%) e 14(74%) dos pancreatectomizados nos braços 1 e 2.

O tratamento com mFolfirinox por 8 ciclos foi estabelecido como tratamento de referência, e apesar de o esquema de radioterapia sequencial ter sido bem tolerado, foi inefetivo.

A evidência científica favorece cada vez mais a neoadjuvância para o adenocarcinoma de pâncreas borderline para ressecção como a terapia preferencial, com uma sobrevida global em torno de 30 meses. Baseado neste estudo clínico, a quimioterapia neoadjuvante com mFolfirinox se mantém como tratamento preferencial em pacientes com adenocarcinoma de pâncreas borderline para ressecção. A radioterapia neste contexto se mantém como indefinida.

 

 

Katz MHG, Shi Q, Meyers J, Herman JM, Chuong M, Wolpin BM, Ahmad S, Marsh R, Schwartz L, Behr S, Frankel WL, Collisson E, Leenstra J, Williams TM, Vaccaro G, Venook A, Meyerhardt JA, O'Reilly EM. Efficacy of Preoperative mFOLFIRINOX vs mFOLFIRINOX Plus Hypofractionated Radiotherapy for Borderline Resectable Adenocarcinoma of the Pancreas: The A021501 Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022 Jul 14:e222319. doi: 10.1001/jamaoncol.2022.2319. Epub ahead of print. PMID: 35834226; PMCID: PMC9284408.
Eficácia de mFOLFIRINOX vs mFOLFIRINOX + Radioterapia hipofracionado para adenocarcinoma de pâncreas ressecável borderline: O Estudo de fase 2 randomiziado A021501.

 

Comentário do avaliador científico:

Há uma clara tendência em trazer o tratamento adjuvante para neoadjuvante no tratamento do câncer de pâncreas, muito no intuito de obter-se melhor controle sistêmico de uma doença agressiva com inclinação a metastatização precoce.

Na doença localmente avançada irressecável, o estudo LAP07 já havia mostrado não haver benefício em sobrevida global em adicionar radioterapia após quimioterapia, usando gencitabina como quimioterapia de escolha. O presente estudo testou a hipótese de que a radioterapia após quimioterapia (mFolfirinox) no contexto neoadjuvante seria capaz de trazer incremento em sobrevida global, mas também falhou. Outro estudo fase 3 anterior, o PREOPANC trial já havia tentado comprovar tal benefício, e mostrou que o tratamento com quimioterapia (aqui com gencitabina) seguida de quimiorradioterapia seguida novamente de quimioterapia teve um discreto ganho de sobrevida global com significância estatística.

Não há até o presente momento nenhum estudo que torne a quimioterapia neoadjuvante um padrão terapêutico para câncer de pâncreas, mas há cada vez mais estudos embasando esta conduta na doença borderline principalmente quando há sinais de envolvimento de vasos mesentéricos. Não há, portanto, uma quimioterapia padrão, mas considerando as taxas de resposta dos atuais esquemas empregados, o mFolfirinox comumente é a combinação escolhida. Atualmente a decisão da melhor escolha terapêutica deve ser preferencialmente debatida em Tumor Boards para maximizar a chance da escolha correta para os pacientes.

 

Avaliador científico:

Dr. Lucas Milton Dressler de Espíndola
Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Hospital Sírio Libanês
Oncologista clínico na Oncoclínicas Grande Florianópolis