SBOC REVIEW
Eficácia de quimiorradioterapia sequencial versus concomitante ou radioterapia isolada no tratamento adjuvante de câncer de colo uterino após histerectomia: STARS, estudo clínico randomizado de fase 3
Resumo do artigo:
Neste estudo chinês de fase 3, foram avaliados eficácia e segurança do tratamento combinado sequencial com quimioterapia e radioterapia (SCRT) versus tratamento concomitante (CCRT), comparado à radioterapia isolada (RT), em pacientes com câncer de colo uterino, FIGO de IB1 a IIA2, submetidas a histerectomia radical com linfadenectomia pélvica e que apresentaram ao menos 1 dos seguintes critérios patológicos de risco: metástases linfonodais, margens positivas e invasão de paramétrio (alto); presença de invasão angiolinfática e invasão estromal profunda (intermediário).
As 1048 pacientes incluídas entre fevereiro de 2008 e dezembro de 2018 foram randomizadas 1:1:1 para receber SCRT com cisplatina 60 a 75 mg/m² no D1 e D2 e paclitaxel 135 a 175 mg/m² no D1 a cada 21 dias, sendo 2 ciclos antes e dois ciclos após a RT; CCRT com cisplatina semanal 30 a 40 mg/m² por até 6 doses durante a RT; ou RT isolada. Após a cirurgia, a RT era iniciada em até 6 semanas nos grupos CCRT e RT e a quimioterapia em 5 a 14 dias no grupo SCRT. Foram estratificados por tamanho tumoral (≤ 4cm ou > 4cm) e não houve cegamento dos grupos. Os detalhes da alocação eram mantidos em envelopes numerados e selados e após obtenção do termo de consentimento, um coordenador de pesquisa abria os envelopes, determinava o grupo de cada paciente e informava por telefone aos investigadores, distribuídos em 8 centros na China. O objetivo primário foi sobrevida livre de doença (SLD) e os objetivos secundários foram sobrevida global (SG), sobrevida livre de doença à distância e perfil de segurança.
As características demográficas e clínicas ficaram bem balanceadas entre os 3 grupos, exceto por metástases linfonodais, com percentual menor no grupo RT (18,3%) do que nos grupos CCRT (30,1%) e SCRT (29,7%). Quanto à cirurgia, somente 7,7% foram via laparoscópica. Dentre os tumores >4 cm, 84,4% receberam quimioterapia neoadjuvante. No grupo RT, 98% completaram o tratamento no grupo RT, contra 73,4% no grupo SCRT e 62,3% no grupo CCRT, sendo a principal causa de descontinuação os efeitos adversos graus 3 e 4, cuja menor taxa foi no grupo RT (12,9%) e não houve diferença entre os grupos SCRT e CCRT.
Após follow-up de 56 meses, 16,4% das pacientes evoluíram com recidiva de doença ou morte. Na população por intenção de tratamento, houve recidiva em 19,4% no grupo RT, 17,4% no grupo CCRT e 12,5% no grupo SCRT. O tratamento com SCRT foi associado com melhor DFS em 3 anos comparado à RT (90% vs 82%; HR 0,61 [IC 95%, 0,42-0,89]; p=0,01) e à CCRT (90% vs 85%; HR 0,67 [IC 95%, 0,46-0,99]; p=0,04). Considerando o status linfonodal, a diferença de risco de recorrência entre os grupos foi ainda maior: SCRT vs RT com HR 0,52 e SCRT vs CCRT com HR 0,65. Além disso, o grupo SCRT evoluiu com menor taxa de metástases à distância (6,5%) do que os grupos RT (10,6%) e CCRT (11%).
Até dezembro de 2018, 11,1% das pacientes no grupo RT, 9,9% no grupo CCRT e 7,6% no grupo SCRT foram a óbito. Foi demonstrado redução do risco de morte câncer-específico no braço SCRT comparado à RT (HR 0,58; p=0,03) mas não quando comparado à CCRT (HR 0,74; p=0,25). Não houve diferença significativa em SLD e SG entre CCRT e RT.
As análises de subgrupo por fatores de alto e intermediário risco demonstraram benefício em SLD para o braço SCRT, além de melhor sobrevida livre de metástases à distância para este grupo. Na análise dos subgrupos com tumores >4 cm e que receberam QT neoadjuvante, não houve diferença entre os 3 braços.
Effectiveness of Sequential Chemoradiation vs Concurrent Chemoradiation or Radiation Alone in Adjuvant Treatment After Hysterectomy for Cervical Cancer: The STARS Phase 3 Randomized Clinical Trial. Ji-Hong Liu et al. JAMA Oncol. January 14, 2021. Doi:10.1001/jamaoncol.2020.7168.
Eficácia de quimiorradioterapia sequencial versus concomitante ou radioterapia isolada no tratamento adjuvante de câncer de colo uterino após histerectomia: STARS, estudo clínico randomizado de fase 3.
Comentário da avaliadora científica:
O estudo STARS demonstra aumento de sobrevida livre de doença, menor taxa de recidiva à distância e morte com quimioterapia combinada seguida de radioterapia. Esta modalidade de tratamento deve ser como primeira opção no cenário adjuvante em pacientes com câncer de colo uterino inicial com fatores de risco patológicos.
Um dos fatores de maior impacto nas análises de subgrupo foi o ganho de benefício com o uso da combinação de platina e taxano previamente à radioterapia no subgrupo com metástases linfonodais. Sendo um importante fator de risco para recorrência à distância, o que justifica a administração de um regime mais intenso de quimioterapia sistêmica do que aquele praticado na concomitância.
Estes resultados são animadores devido à maior facilidade para o início do tratamento sequencial, considerando que o câncer de colo uterino é uma doença característica de populações menos favorecidas, com menor acesso à centros de referência, o que culmina em atrasos para início da adjuvância com radioterapia e consequente piora no prognóstico oncológico.
Avaliadora científica
Dra. Karla Fabiane Maia
Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital Sírio-Libanês em São Paulo
Oncologista do corpo clínico do Hospital Regional do Baixo Amazonas Dr Waldemar Penna e da Oncológica do Brasil – Unidade Tapajós
Membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e da American Society of Clinical Oncology (ASCO)
