SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

As pacientes com câncer de mama doença HER2 amplificado ou triplo-negativo têm altíssimas taxas de resposta patológica às terapias sistêmicas neoadjuvantes (da ordem de 60%), podendo ser poupadas de tratamento adjuvante sistêmico, a depender da resposta patológica completa. Contudo, a cirurgia mamária segue como parte da terapia padrão curativa, com base em dados de estudos mais antigos, que apontam inaceitáveis taxas de recidiva local em pacientes não operadas.

O estudo se propõe a avaliar se seria possível omitir a cirurgia mamária (quadrantectomia, mastectomia ou a técnica indicada ao caso), após o tratamento sistêmico neoadjuvante, desde que ocorra resposta patológica completa documentada por exames de imagem e patologia.

Para a comprovação histopatológica de resposta completa, as pacientes foram submetidas a biópsia de mama a vácuo, técnica mais acurada que permite o alcance de lesões de pequena dimensão, com várias amostragens teciduais e tendo baixas taxas de falso negativo.

Trata-se de um estudo de fase 2, multicêntrico e de braço único. Foram randomizadas 50 pacientes, em sua maioria, caucasianas, com mais de 40 anos, portadoras de neoplasia maligna de mama em estágios mais iniciais (até T2 e/ou N1 com até 4 linfonodos axilares comprometidos confirmado por biópsia), doença unifocal, recém diagnosticada, triplo-negativa ou HER2 amplificado (neste caso, podendo ter positividade de receptores hormonais).

As pacientes recebiam o tratamento sistêmico neoadjuvante à escolha dos investigadores, sendo ao término, submetidas a mamografia e ultrassonografia da mama para definir qual dos métodos guiaria a biópsia mamária (a vácuo).

Do total das 50 pacientes randomizadas, 31 tiveram resposta patológica completa e ficaram no grupo que não realizou cirurgia mamária, sendo tratadas com radioterapia em toda a mama (40 Gy em 15 frações ou 50 Gy em 25 frações) com uso obrigatório do boost (14 Gy em 7 frações) no leito tumoral.

Posteriormente as mulheres eram acompanhadas semestralmente por 5 anos e qualquer anormalidade vista nos exames de imagem indicava a realização de nova biópsia a vácuo.

O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de recorrência local ipsilateral (confirmada por biópsia) em 6 meses, 1, 2, 3 e 5 anos. Esta publicação analisou os dados aos 2 anos de seguimento.

As mulheres que não alcançaram resposta patológica completa (incluindo avaliação linfonodal), seguiram com o tratamento cirúrgico padrão indicado ao caso.

Aos 26,4 meses de seguimento, nenhuma das 31 pacientes que não foi submetida a cirurgia mamária, após alcançar resposta patológica completa ao tratamento sistêmico neoadjuvante, apresentou recidiva local ou progressão de doença. Contudo, nesse intervalo, 29% delas necessitou realizar ao menos uma biópsia de mama por alteração em exames de imagem. Contudo, o exame foi bem tolerado pelas pacientes.

Os critérios de elegibilidade e seguimento foram bastante restritos, o que pode não ser replicável em dados de vida real, pois em diversos serviços de oncologia não há uma radiologia mamária dedicada, dificultando a interpretação das imagens de seguimento e podendo aumentar muito a indicação de biópsias.

Os autores consideram o resultado animador, mas reforçam a necessidade de maior tempo de seguimento clínico para as conclusões finais.

Comentário do avaliador científico:
Os dados deste estudo são provocadores, uma vez que alcançar resposta patológica completa após tratamento neoadjuvante em câncer de mama triplo negativo ou HER2 amplificado é o maior preditor de impacto positivo em sobrevida.

Contudo, trata-se de um estudo pequeno e com limitações. As pacientes receberam radioterapia, podendo atrasar a ocorrência de recidiva local. Além disso, foram incluídas pacientes Luminal B com HER2 amplificado, que possuem risco de recidivas tardias, além dos 5 anos de seguimento proposto pelos investigadores.

Apesar da biópsia mamária a vácuo ser um procedimento minimamente invasivo, traz dor e há risco de complicações, além do impacto emocional que cada biópsia gera nas pacientes, que por vezes preferem um procedimento definitivo como a cirurgia.

Mantemos o entendimento de que a cirurgia mamária ainda é parte fundamental e padrão-ouro no tratamento curativo destas pacientes. No entanto, caso os resultados se confirmem com maior tempo de seguimento e estudos adicionais, aliados à melhora do tratamento neoadjuvante, reconsiderações futuras poderão ser feitas quanto à desintensificação do tratamento cirúrgico e suas morbidades.

Citação: Henry M, et al. Eliminating breast surgery for invasive breastcancer in exceptional responders to neoadjuvant systemic therapy. Lancet Oncol 2022; 23: 1517–24. doi.org/10.1016/ S1470-2045(22)00613-1

Avaliador científico:
Dra. Alessandra Leite
Residência Médica em Oncologia Clínca pelo Hospital de Base do Distrito Federal
Oncologista Clínica do Hospital Santa Lúcia e Hospital de Base do Distrito Federal