SBOC REVIEW

Dentre os trabalhos sobre tumores urológicos apresentados na ESMO 2021, foram selecionados os três estudos mais importantes para a prática clínica em câncer de próstata metastático sensível à castração (CPSCm) e câncer de próstata localizado de alto risco.

LBA4_PRA: A terapia de deprivação androgênica (TDA) foi o tratamento padrão para os pacientes com CPSCm durante décadas. Em 2015, o docetaxel mostrou aumento de sobrevida global (SG) quando adicionado ao TDA, e a partir de 2017, o acetato de abiraterona com prednisona (AAP), seguida da enzalutamida (ENZ) e da apalutamida (APA), agentes hormonais de nova geração, demonstraram também aumentar a SG quando adicionados ao TDA.

O PEACE-1 é um estudo de fase 3 com um desenho fatorial 2x2 que avaliou 1173 pacientes com CPSCm de novo. Os pacientes foram randomizados de forma 1:1:1:1 para tratamento padrão (TP), TP + AAP, SOC + radioterapia (RT) ou TP + AAP + RT. O TP era TDA, sendo a adição de docetaxel opcional a partir de 2015 e obrigatória em 2017, resultando em sua utilização para 710 pacientes.

Na ASCO de 2021, foram apresentados os primeiros resultados do PEACE-1, mostrando que a adição de AAP a TDA + docetaxel melhora significativamente a sobrevida livre de progressão (SLP) em homens com CPSCm [razão de risco (RR) 0,50 (0,40-0,62), p<0,0001]. Na ESMO desse ano, foram apresentados novos dados, com um seguimento mediano de 4,4 anos. Nessa apresentação, a SG foi superior para os pacientes que utilizaram AAP na população total do estudo (RR 0,83, IC 95% 0,69-0,99, p=0,034; medianas de 5,7 vs 4,7 anos). Com base neste resultado inicial positivo, os autores avaliaram então o seu efeito na população de TDA + docetaxel, encontrando um benefício semelhante (RR 0,75, IC 95% 0,59-0,96, p=0,021; medianas: NR vs 4,4 anos).

Na análise de subgrupos de acordo com o volume da doença, o benefício da AAP levou a uma diferença mediana de 1,6 anos naqueles com alto volume de doença (RR 0,72, IC 95% 0,55-0,95). Em contraste, no grupo de baixo volume, não houve diferença estatisticamente significativa (RR 0,83, IC 95% 0,50-1,38) embora estes dados ainda sejam imaturos.

Em relação à toxicidade, a neutropenia febril foi semelhante entre os dois braços. Hipertensão e aumento de transaminase foram mais comuns entre os que receberam AAP, como esperado. De forma geral, os eventos adversos foram equilibrados e manejáveis.

Pela primeira vez, atingiu-se uma mediana de SG acima de 5 anos no tratamento dos pacientes com CSPCm, e segundo os autores, a estratégia tripla deve ser incorporada na prática clínica para os pacientes de alto volume. Ainda não sabemos se essa combinação tem benefício nos pacientes de baixo volume nem se há papel para a radioterapia local dirigida ao tumor primário da próstata no cenário do estudo. Para esses dados, ainda precisamos de um tempo maior de seguimento.

LBA25: Desde 2014, quando foi demonstrado benefício da associação do docetaxel a TDA no tratamento dos pacientes com CPSCm, sete outros estudos mostraram também o benefício de novos antiandrogênicos a TDA (AAP, ENZ e APA).

Na apresentação da análise primária deste estudo, o ARCHES demonstrou que a adição de ENZ à TDA reduziu o risco de progressão radiográfica em pacientes com CPSCm.

A SG é um dos objetivos secundários do ARCHES que ainda era imaturo na análise primária. O ARCHES randomizou 1150 pacientes com CPSCm de novo ou recidivado (n=1150) de forma 1:1 para receberem ENZ (160 mg/dia) + TDA ou placebo + TDA, estratificada por volume de doença e uso prévio de docetaxel.

Com um seguimento mediano de 44,6 meses, a duração mediana do tratamento foi de 40,2 meses para o braço ENZ + TDA, 13,8 meses para o braço placebo + TDA, e 23,9 meses para os pacientes que fizeram crossover. A SG foi superior para o braço ENZ + TDA vs placebo + TDA (RR 0,66; IC 95% 0,53 a 0,81; p<0,0001), sem parecer ter havido diferença entre os pacientes que tinham recebido ou não docetaxel prévio. Aos 48 meses, 71% dos pacientes no braço da ENZ + ADT estavam vivos versus 57% no braço do TDA.

O perfil de segurança da ENZ + TDA vs placebo + TDA foi consistente com os resultados da análise primária, com a duração do tempo de tratamento mais longa levando a uma maior incidência de eventos adversos.

Os autores concluíram que esta análise final de ARCHES demonstra que a ENZ + TDA prolonga significativamente a SG em homens com CPSCm e, juntamente com o perfil de segurança aceitável, apoia o benefício clínico da ENZ + TDA em pacientes com CPSCm.

LBA5_PR: Aproximadamente 20% dos cânceres de próstata localizados são de alto risco ao diagnóstico, e são eles os responsáveis pela maioria das recidivas nesta população. Há décadas, a TDA durante 2 a 3 anos associada a radioterapia local é o tratamento padrão para esses pacientes. A adição de tratamentos como o docetaxel foi testada nesse cenário e prolongou o tempo de recidiva, mas não a SG.

O braço do STAMPEDE apresentado nessa ESMO avaliou TP (RT com 3 anos de TDA) versus TP mais AAP com ou sem ENZ durante dois anos. Foram randomizados 1974 pacientes.

Inicialmente foram apresentados os resultados do desfecho primário, sobrevida livre de metástases (SLM), para TP versus TP mais AAP com ou sem ENZ. Com 6 anos de seguimento, houve uma redução de 47% na SLM para a adição de AAP com ou sem ENZ ao TP (p = 2,9 x10^-11). A SLM em 6 anos foi de 82% para TP com AAP com ou sem ENZ comparada a 69% no braço do SOC. A análise da SLM entre o grupo AAP versus o grupo AAP com ENZ não mostrou diferença, sugerindo que a adição de ENZ aa AAP não melhora a SLM.

Em relação aos objetivos secundários, houve uma redução de 40% na SG para a adição de AAP com ou sem ENZ ao TP (p = 9,3 x10^-7). A SG em seis anos foi de 86% no TP mais AAP com ou sem ENZ em comparação a 77% no braço do SOC. Como se viu com a SLM, não houve diferença significativa na SG com a adição de ENZ a AAP. Houve também redução de 51% na sobrevida câncer de próstata específica (p = 1,3 x 10^-6) e uma redução de 56% na SLP (p = 5,2 x 10^-15).

Em relação aos eventos adversos (EA), nos primeiros dois anos de estudo, os EA de grau 3-4 ocorreram em 31% dos pacientes no braço TP, em 37% no braço TP mais AAP e 57% no braço TP mais AAP com ENZ.

Os autores concluíram que, devido ao benefício encontrado no estudo, a associação de RT com ADT e abiraterona por 2 anos deve ser o novo padrão para o tratamento dos pacientes com câncer de próstata de alto risco.

 

Referências:

LBA4_PR - Attard G, et al. Abiraterone acetate plus prednisolone (AAP) with or without enzalutamide (ENZ) added to androgen deprivation therapy (ADT) compared to ADT alone for men with high-risk non-metastatic (M0) prostate cancer (PCa): Combined analysis from two comparisons in the STAMPEDE platform protocol.

LBA25 - Armstrong A. Final overall survival (OS) analysis from ARCHES: A phase III, randomized, double-blind, placebo (PBO)-controlled study of enzalutamide (ENZA) + androgen deprivation therapy (ADT) in men with metastatic hormone-sensitive prostate cancer (mHSPC).

LBA5_PR - Fizazi K, et al. A phase III trial with a 2x2 factorial design in men with de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer: Overall survival with abiraterone acetate plus prednisone in PEACE-1.

 

Avaliadora científica:

Dra. Karine Trindade
Oncologista clínica pelo Instituto do Câncer do Ceará
Oncologista no Oncocentro – Rede D’Or
Coordenadora do Instituto de Ensino e Pesquisa Oncocentro