SBOC REVIEW
Estudo de fase III de Avelumabe de manutenção após quimioterapia de indução de primeira linha versus continuação de quimioterapia em pacientes com cânceres gástricos ou de TEG: resultados do JAVELIN Gastric 100
Resumo do artigo:
O tratamento dos pacientes (pcts) com adenocarcinoma gástrico (CG) e transição esôfago gástrica (TEG) irressecáveis ou metastáticos ainda possui muitas controvérsias. Entretanto, a importância do uso de fluoropirimidinas associadas a platina, em especial oxaliplatina, já são bem consolidadas. Mesmo com a associação do trastuzumabe nos casos de expressão do HER2, como podemos ver no ToGa Trial, os ganhos em sobrevida global (SG) e sobrevida livre de progressão (SLP) ainda são muito tímidos, ficando em torno respectivamente ente 9 a 18 meses e 6 meses.
Contudo, tem sido cada vez mais estudado o uso de anti-PD-L1 neste perfil de pacientes, culminando recentemente na aprovação do uso de nivolumabe e pembrolizumabe em 2ª linha. Sendo assim, usando esta premissa, o estudo de fase III JAVELIN Gastric 100 se propôs a avaliar o uso do anti-PD-L1 avelumabe na terapia de manutenção após curso de quimioterapia (QT) de 1ª linha baseada em fluoropirimidina e oxaliplatina. Foram incluídos pcts com CG ou TEG irressecável ou metastático, HER2 negativo, que foram tratados com QT por 12 semanas e que não tivessem apresentado progressão de doença. Estes pacientes então, foram randomizados na proporção 1:1 para manter o regime de quimioterapia ou para mudar para avelumabe (dose de 10 mg/kg, EV a cada 14 dias).
O desfecho primário do estudo foi SG e secundário foi SLP. No total, 805 pacientes foram submetidos à QT de indução, porém apenas 499 foram randomizados para receber o avelumabe. O tempo mediano de tratamento foi de 3,2 meses e 2,8 meses, para os braços avelumabe e QT, respectivamente. Ao final do estudo os autores não demonstraram diferença estatisticamente significativa na SG mediana entre os braços: 10,4 versus 10,9 meses para os braços avelumabe e quimioterapia, respectivamente (p=0,1779). Foi também realizada uma análise pré-planejada para avaliar a eficácia da terapia no subgrupo PD-L1+ (PD-L1≥1%). Nos 54 pcts (12%) PD-L1+, também não foi demonstrado o benefício em SG com uso do avelumabe: 16,2 vs 17,7 meses; para os braços avelumabe e manutenção da QT, respectivamente (p=0,63). Além disso, foi realizada outra análise no subgrupo PD-L1+, definido por escore CPS ≥1: 137 pcts foram considerados PD-L1+ por este critério. Também neste subgrupo não foi demonstrado benefício em SG com uso do avelumabe: 14,9 vs 11,6 meses para os braços avelumabe e manutenção da quimioterapia, respectivamente. Os autores também avaliaram o impacto em SG nos subgrupos de pacientes não metastáticos (114 pcts; HR=0,52; IC 95%; 0,28-0,98) e subgrupo MSI-H (13 pcts; HR=0,27; IC 95%; 0,06-1,25). Os resultados de SLP também foram negativos. O estudo demonstrou uma SLP mediana de 3,2 meses para o braço do avelumabe versus 5,5 meses no braço QT.
No que se referem às toxicidades, foi evidenciada uma taxa de incidência de efeitos adversos relacionados ao tratamento (TRAE) de 61,3% vs 77,3% para os braços avelumabe e quimioterapia, respectivamente. No que se referem às toxicidades graves, as TRAE ≥ G3 foram de 12,8% e 32,8% para os braços Avelumabe e quimioterapia, respectivamente. Os TRAE ≥ G3 mais comuns no braço avelumabe foram: aumento de amilase, aumento de lipase, astenia, colite, redução de apetite, hipertensão e pneumonite.
Markus Moehler et al. J Clin Oncol 39:966-977. Phase III Trial of Avelumab Maintenance After First-Line Induction Chemotherapy Versus Continuation of Chemotherapy in Patients With Gastric Cancers: Results From JAVELIN Gastric 100. doi: 10.1200/JCO.20.00892.
Estudo de fase III de Avelumabe de manutenção após quimioterapia de indução de primeira linha versus continuação de quimioterapia em pacientes com cânceres gástricos ou de TEG: resultados do JAVELIN Gastric 100.
Comentário do avaliador científico:
A imunoterapia tem sido estudada amplamente no tratamento do CG e de TEG, e resultados interessantes estão surgindo para pacientes com PD-L1+ e instabilidade de microssatélite. Os ganhos em sobrevida evidenciados em estudos usando nivolumabe (ATTRACTION-3) e pembrolizumabe (KEYNOTE 059 e 062) isolados ou combinados com QT levaram à aprovação do uso em 1ª como em 2ª linhas. Entretanto, apesar de já ter sido validada a imunoterapia de manutenção em pulmão (com o PACIFIC trial) e em carcinoma urotelial (com o JAVELIN Bladder 100), este último usando o avelumabe, o uso desta estratégia para CG e TEG ainda não havia sido avaliada.
Os resultados pouco animadores para CG e TEG podem estar relacionados à uma falha na seleção dos pacientes potencialmente respondedores. A identificação destes biomarcadores prognósticos se faz necessário para extrairmos todo o potencial antineoplásico da droga.
Por fim, o JAVELIN Gastric 100 pode ter falhado em demostrar a efetividade da terapia de manutenção, ficando evidente a necessidade da identificação do perfil de pacientes, os quais irão se beneficiar desta estratégia terapêutica.
Avaliador científico:
Dr. Marco Lessa, MD
Residência de Oncologia Clínica pelo Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Coordenador da Oncologia Clínica do Hospital Santa Izabel
Oncologista Clínico do Grupo Oncoclínicas/BA
