SBOC REVIEW
Ginecológicos – Especial ASCO
Quimioterapia adjuvante após quimiorradioterapia como tratamento primário para câncer cervical localmente avançado em comparação à quimiorradiação isolada: estudo de fase III randomizado OUTBACK Trial (ANZGOG 0902, RTOG 1174, NRG 0274)
Comentário:
Em câncer de colo uterino o principal estudo foi o OUTBACK foi tema da sessão plenária. O estudo OUTBACK respondeu à questão sobre qual seria o impacto da quimioterapia adjuvante (ACT) com carboplatina e paclitaxel após quimiorradioterapia (CRT) para pacientes com tumores de colo uterino localmente avançados, estádio IIB à IVa (FIGO 2009). Com 926 mulheres randomizadas, 78% delas completaram a CRT conforme previsto, 62% das pacientes randomizadas para o braço ACT completaram a quimioterapia, entretanto 22% das pacientes randomizadas para receber quimioterapia adjuvante, nem iniciaram à quimioterapia. O estudo não mostrou diferenças em sobrevida livre de progressão (61% CRT e 63 % CRT + ACT, p=0,6) e em sobrevida global (71% CRT e 72% CRT + ACT, p=0,8).
O OUTBACK foi um estudo robusto, bem conduzido, com pacientes de países desenvolvidos, onde há acesso a radioterapia de boa qualidade, mostrou grande aderência à CRT. Nesse contexto não mostra qualquer benefício com adição de ACT. Responde com clareza essa dúvida e encerra esse questionamento na prática clínica. CRT segue o tratamento padrão para pacientes com doença localmente avançada. No futuro devemos aguardar estudo CALLA e KEYNOTE-A18 sobre impacto da imunoterapia na adjuvância dessas pacientes, uma vez que infelizmente continuamos com altas taxas de recidiva nessa população.
Adjuvant chemotherapy following chemoradiation as primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to chemoradiation alone: The randomized phase III OUTBACK Trial (ANZGOG 0902, RTOG 1174, NRG 0274). Abstract #LBA3.
Quimioterapia adjuvante após quimiorradioterapia como tratamento primário para câncer cervical localmente avançado em comparação à quimiorradiação isolada: estudo de fase III randomizado OUTBACK Trial (ANZGOG 0902, RTOG 1174, NRG 0274).
Seguimento intensivo versus minimalista em pacientes tratadas para câncer endometrial: estudo randomizado controlado e multicêntrico (estudo TOTEM – NCT00916708)
Comentário:
Em câncer de endométrio o estudo fase III TOTEM avaliou estratégias de seguimento intensivo ou minimalista na prática clínica. Incluiu 1884 mulheres de todos estadios, separou as pacientes em 2 subgrupos pré-definidos, baixo risco – IA G1 e 2 e alto risco IA G3 ou estadios maiores que IB. 59% das pacientes incluídas eram de baixo risco e apenas 5,3 % eram estadio III. As pacientes eram randomizadas para seguimento minimalista ou intensivo, que era diferente no baixo e alto risco.
Seguimento intensivo no baixo risco consistia de exame clínico a cada 4 meses por 2 anos e depois semestral até quinto ano, colpocitológico anual até quinto ano e tomografia de tórax, abdômen e pelve anual nos dois primeiros anos. Seguimento minimalista no baixo risco consistia apenas de exame clínico semestral até quinto ano. Seguimento intensivo no alto risco consistia de exame clínico a cada 4 meses por 3 anos e depois semestral até quinto ano, colpocitológico anual até quinto ano e tomografia de tórax, abdômen e pelve anual até quinto ano, CA 125 a cada 4 meses por 3 anos e depois semestral até 5 ano, ultrassom transvaginal e abdominal nos meses 4, 8, 16, 20, 28, 32, 42 e 54. Seguimento minimalista no alto risco recomendava exame clínico a cada 4 meses por 2 anos e semestral até quinto ano e tomografia de tórax, abdome e pelve anual por 2 anos.
Não houve diferença em sobrevida global e sobrevida livre de recorrência independente da estratégia utilizada. Interessante que a qualidade de vida não foi diferente também. Sendo assim, o autor conclui que podemos seguir as pacientes de forma minimalista. Entretanto, devemos considerar que as pacientes não foram estratificadas por outros fatores de risco conhecidos como expressão de p53, L1CAM, presença de invasão angiolinfática, também foi muito pouco representativo as pacientes com estádio III. Para prática clínica podemos utilizar a estratégia minimalista para pacientes de baixo risco (IA G1 e 2), mas ainda devemos considerar individualizar a melhor estratégia para pacientes G3 ou maior que IB.
Intensive versus minimalist follow-up in patients treated for endometrial cancer: A multicentric randomized controlled trial (The TOTEM study – NCT00916708). ABSTRACT #5506.
Seguimento intensivo versus minimalista em pacientes tratadas para câncer endometrial: estudo randomizado controlado e multicêntrico (estudo TOTEM – NCT00916708).
Resultados de eficácia e segurança do estudo neopembrov, um ensaio randomizado de fase II de quimioterapia neoadjuvante (CT) com ou sem pembrolizumabe (P) seguido por cirurgia de citorredução de intervalo e terapia sistêmica padrão ± P para carcinoma seroso de alto grau avançado (HGSC): estudo GINECO
Comentário:
Em neoplasias de ovário a imunoterapia segue em pauta, após dados negativos do IMAGYN que utilizou atezolizumabe na primeira linha/adjuvância apresentados na ASCO de 2020, foi a vez do estudo Neopembrov, estudo fase II randomizado que avaliou a adição de pembrolizumabe à quimioterapia neadjuvante com carboplatina e paclitaxel por 4 ciclos antes da cirurgia de intervalo e 2 à 5 ciclos após, no pós cirurgia o bevacizumabe poderia também ser adicionado, desde que o investigador tenha optado por essa estratégia antes da randomização. Após concluir quimioterapia o pembrolizumabe era mantido pelo tempo máximo de 2 anos. O estudo tinha como objetivo primário taxa de citorredução completa, entretanto apesar de atingir 73,8 % de citorredução completa, o braço controle foi inesperadamente melhor doq eu previsto, com 70% de taxa de citorredução. Não houve diferença em sobrevida livre de progressão. Com isso podemos concluir que não há benefício clínico com adição de pembrolizumabe na neoadjuvância. Mais uma vez fica claro que imunoterapia em câncer de ovário não é eficaz para todos, novas estratégias com seleção de biomarcadores são necessárias antes de seguir com estudos com imunoterapia para câncer de ovário.
Um estudo promissor em câncer de ovário foi o estudo fase III que investigou eficácia e segurança da pafolacianina como corante fluorescente utilizado no intraoperatório da cirurgia de citorredução primária ou pós neoadjuvância. Tinha como objetivo detecção de lesões residuais pós cirurgia. A pafolacianina é um corante fluorescente que se conjuga com anticorpo que se liga ao receptor de folato. Esse receptor é expresso amplamente em neoplasia de ovário de alto grau. Após a injeção do contraste ele pode ser detectado com uso de um aparelho detector da fluorescência. O estudo mostrou altas taxas de detecção de lesões residuais que não tinham sido identificadas pelo cirurgião, 33% mais lesões e foi capaz de modificar o planejamento cirúrgico. Não houve eventos adversos graves com o uso da pafolacianina, sendo, portanto, uma intervenção segura. Considerando o impacto em sobrevida global que as cirurgias de citorredução ótima trazem em câncer de ovário, o uso dessa estratégia parece muito promissora e capaz de melhorar resultados cirúrgicos.
Efficacy and safety results from neopembrov study, a randomized phase II trial of neoadjuvant chemotherapy (CT) with or without pembrolizumab (P) followed by interval debulking surgery and standard systemic therapy ± P for advanced high-grade serous carcinoma (HGSC): A GINECO study. ABSTRACT #5500.
Resultados de eficácia e segurança do estudo neopembrov, um ensaio randomizado de fase II de quimioterapia neoadjuvante (CT) com ou sem pembrolizumabe (P) seguido por cirurgia de citorredução de intervalo e terapia sistêmica padrão ± P para carcinoma seroso de alto grau avançado (HGSC): estudo GINECO.
Avaliadora científica:
Dra. Daniela de Freitas
Residência em oncologia clínica pelo Hospital Sírio Libanês
Oncologista clínica do Hospital Sírio Libanês/SP e do ICESP
