SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes submetidos a tratamento definitivo para o câncer de próstata apresentam recidiva bioquímica em 10 anos.

O aumento de PSA configura um risco maior de morte relacionada ao câncer de próstata. Além disso, pacientes com tempo para duplicação de PSA (PSAdt) menor que 9 meses estão em risco especialmente alto para progressão e morte pela doença.

Há forte evidência de que a intensificação do bloqueio hormonal com novos agentes hormonais, como a enzalutamida, prolonga as sobrevidas livre de progressão (SLP) e global (SG) dos pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração. Além disso, temos evidência de que o uso de enzalutamida em monoterapia (sem bloqueio hormonal) promove redução prolongada do PSA.

O EMBARK foi um estudo de fase 3 desenhado para avaliar a eficácia e a segurança do uso de enzalutamida em associação com bloqueio hormonal e de enzalutamida em monoterapia em comparação com uso isolado de bloqueio hormonal em pacientes com recidiva bioquímica de alto risco, definida como presença do PSAdt menor ou igual a 9 meses.

Pacientes não podiam ter doença metastática detectável pelos métodos convencionais, e deveriam ter níveis de testosterona sérica maiores que 150 ng/dL na ausência de terapia de bloqueio hormonal por pelo menos 9 meses.

Os 1068 pacientes foram randomizados em três grupos para receber enzalutamida em associação com análogo de GNRh, enzalutamida em monoterapia ou análogo de GNRh em monoterapia (leuprorrelina). O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de metástases (SLM). O tratamento dos três braços era suspenso na semana 37 caso o paciente atingisse um PSA menor que 0,2 ng/mL, sendo apenas reiniciado quando PSA maior que 5 ng/mL ou 2ng/mL para pacientes não submetidos ou submetidos à prostatectomia radical prévia, respectivamente.

Após seguimento mediano de 60,7 meses, a SLM em 5 anos foi de 87,3% no grupo combinação versus 71,4% no grupo análogo monoterapia, com redução estatisticamente significativa de 57,6% do risco de metástases ou morte (HR 0,42; 95% IC, 0,30 – 0,61; p<0,001). A SLM no grupo em uso de enzalutamida monoterapia foi de 80%, com redução estatisticamente significativa de 36,9% do risco de metástases ou morte em relação ao grupo de análogo monoterapia (HR 0,63; 95% CI, 0,46 – 0,87; p=0.005).

A sobrevida global (SG) ainda não tinha dados maduros, mas houve uma tendência a melhor SG no braço combinação (92,2%) e no de enzalutamida (89,5%) em relação ao bloqueio hormonal isolado (87,2%). Um maior número de pacientes do grupo combinação (90,9%) conseguiu entrar na fase de intermitência em relação ao braço análogo isolado (67,8%) e ao braço enzalutamida (85,9%).

O perfil de eventos adversos do estudo não mostrou mudanças em relação ao perfil de segurança conhecido das drogas envolvidas. Em todos os braços os eventos mais comuns foram fogachos e fadiga, sendo a ginecomastia também evento comum no braço enzalutamida monoterapia.

Este estudo mostrou o benefício clínico do uso de enzalutamida em pacientes com câncer de próstata sensível à castração com recorrência bioquímica de alto risco, com aumento da SLM em ambos os grupos com uso da enzalutamida. O estudo não comparou diretamente os braços experimentais entre si, porém o grupo combinação apresentou SLM numericamente superior.

Comentário do avaliador científico:

A intensificação do tratamento com novos agentes hormonais vem sendo capaz de melhorar significativamente os desfechos de eficácia em diversos cenários do câncer de próstata.

O estudo EMBARK traz dados do uso da enzalutamida em combinação com bloqueio hormonal ou em monoterapia nos pacientes com recidiva bioquímica, com uma seleção daqueles de maior risco baseada no PSAdt. O aumento da SLM nos grupos combinação e monoterapia em relação ao bloqueio hormonal isolado demonstra o benefício clínico do uso da enzalutamida neste cenário. Um maior número de pacientes que usaram a enzalutamida alcançou um PSA menor que 0,2 ng/mL, em especial no grupo combinação.

A presença de pausas programadas para bons respondedores é uma das vantagens da estratégia implementada, sendo tais pausas mais frequentes nos pacientes que usaram enzalutamida devido ao maior número de respostas por PSA nestes grupos.

A ausência de dados maduros de sobrevida global e dos dados sobre o sequenciamento de tratamento nos pacientes que usaram a enzalutamida são fatores ainda a serem considerados antes de considerar a estratégia um padrão de tratamento neste cenário, assim como a comparação dos desfechos de qualidade de vida entre os grupos experimentais.

Citação: S.J. Freedland, M. de Almeida Luz, U. De Giorgi, et al. Improved Outcomes with Enzalutamide in Biochemically Recurrent Prostate Cancer. N Engl J Med. Published online October 19, 2023. dOI: 10.1056/NEJMoa2303974.

Avaliadora científico

Dra. Marcella Coelho Mesquita Fernandes, MD

Oncologista Clínica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Oncologista da Oncológica do Brasil e do Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará.