SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) é responsável pelo diagnóstico de 80-85% de todos os cânceres de pulmão. Aproximadamente 20% dos pacientes com CPNPC recebem diagnóstico em estágio clínico (EC) III. Ainda não existe um consenso sobre qual o melhor tratamento na abordagem inicial desses pacientes.

Estudos anteriores já demonstraram que a quimioterapia perioperatória melhora significativamente a sobrevida global entre os pacientes com CPNPC ressecável, porém a diferença absoluta em cinco anos da sobrevida global entre a quimioterapia perioperatória e a cirurgia isolada é de apenas 5%. Os resultados permanecem muito ruins com dados de sobrevida global em cinco anos de aproximadamente 36%.

A evidência de um efeito sinérgico da quimioterapia com a imunoterapia neoadjuvante foi mostrada pela primeira vez no estudo NADIM e, posteriormente, no estudo randomizado de fase 3 CheckMate 816. Apesar desses estudos incluírem populações diferentes (o estudo NADIM incluiu pacientes com doença em estágio IIIA e o estudo CheckMate 816 incluiu pacientes com doença em estágio IB a IIIA, de acordo com a sétima edição do AJCC). Ambos os estudos mostraram um benefício em relação à resposta patológica completa e sobrevida livre de eventos com quimioterapia e nivolumabe.

O NADIM II é a continuação da investigação do uso da quimio-imunoterapia neoadjuvante para CPNPC EC III ressecável. Trata-se de um ensaio clínico aberto, randomizado de dois braços, fase II, multicêntrico, patrocinado pelo Grupo Espanhol de Câncer de Pulmão. Pacientes com CPNPC EC III ressecável, com ECOG de 0 a 1 e nenhuma alteração conhecida de EGFR/ALK, foram randomizados em dois braços, o braço experimental designado para receber 360mg de nivolumabe + 200 mg/m2 de paclitaxel + carboplatina AUC 5 por três ciclos a cada 21 dias (+/-3 dias) como tratamento neoadjuvante e o braço controle para receber o mesmo esquema de quimioterapia isolada, sem a adição de imunoterapia, seguido de cirurgia.

Os pacientes com ressecção completa, confirmada por avaliação patológica, iniciaram a administração adjuvante de nivolumabe (480 mg a cada 4 semanas) nas semanas 3 a 8 da cirurgia e continuaram esse agente por 6 meses. O endpoint primário foi a respota patológica completa (RPC). A sobrevida livre de progressão (SLP), sobrevida global (SG) e análise de biomarcadores foram desfechos secundários do estudo.

Um total de 86 pacientes foram randomizados, 57 foram para o grupo experimental e 29 foram para o grupo controle. Resposta patológica completa ocorreu em 37% dos pacientes no grupo experimental e em 7% no grupo controle (risco relativo (RR), 5,34; intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,34 a 21,23; P=0,02). A cirurgia foi realizada em 93% dos pacientes do grupo experimental e em 69% do grupo controle (RR, 1,35; IC 95%, 1,05 a 1,74). As estimativas de SLP em 24 meses foram de 67,2% no grupo experimental e 40,9% no grupo controle (taxa de risco para progressão da doença, recorrência da doença ou morte, 0,47; IC 95%, 0,25 a 0,88).

As estimativas de SG em 24 meses foram de 85,0% no grupo experimental e 63,6% no grupo controle (taxa de risco para morte, 0,43; IC 95%, 0,19 a 0,98). Eventos adversos de grau 3 ou 4 ocorreram em 11 pacientes no grupo experimental (19%; alguns pacientes tiveram eventos de ambos os graus) e em três pacientes no grupo controle (10%). Concluiu-se que, para pacientes com CPNPC estágio IIIA ou IIIB ressecável, o tratamento perioperatório com nivolumabe mais quimioterapia resultou em maior número resposta patológica completa e sobrevida mais longa do que apenas quimioterapia.

Comentário do avaliador científico:

O estudo NADIM II é um estudo fase II que confirma a superioridade da adição do nivolumabe à quimioterapia como melhor estratégia de tratamento neoadjuvante para pacientes CPNPC EC IIIA-IIIB ressecável, reforçando dados já apresentados pelo estudo fase III CheckMate 816 que levou à aprovação do uso da imunoterapia na neoadjuvância, uma mudança importante da prática clínica. O NADIM II é o primeiro estudo com combinação de quimio-imunoterapia na neoadjuvância para pacientes com EC IIIA-IIIB ressecável que mostrou aumento de sobrevida global. Esse benefício foi principalmente observado em pacientes com tumores com expressão positiva de PD-L1 e naqueles pacientes que atingem a resposta patológica completa. É importante ressaltarmos que este estudo incluiu exclusivamente pacientes com doença IIIA ou IIIB de acordo com a oitava edição do AJCC e que dois terços dos pacientes tinham doença N2 patologicamente comprovada, incluindo envolvimento N2 com múltiplas estações. Atualmente, não existe consenso sobre o tratamento adequado da doença N2, reforçando o conceito de que a discussão multidisciplinar é imprescindível para decisão da melhor abordagem terapêutica dos pacientes EC III. Os resultados do NADIM II não mudam a nossa prática clínica, mas certamente são importantes na consolidação dessa prática. Inúmeros estudos de neoadjuvância, com diferentes drogas, estão em andamento. Outros estudos, incluindo estudos de fase III, corroboram com o uso da imunoterapia para o CPNPC localizado, tal como o estudo KEYNOTE 681, também comentado nesta mesma edição da SBOC Review. 

Citação: Provencio M, Nadal E, González-Larriba JL, et al. Perioperative Nivolumab and Chemotherapy in Stage III Non–Small-Cell Lung Cancer. NEJM; Published online 28 June 2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2215530

 

Avaliador científico:

Dra. Tércia Vilasboas Reis

Oncologista Clinica do Grupo Oncoclínicas – Bahia.

Membro da diretoria do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica – GBOT.