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ONCOLOGIA & ONCOLOGISTAS

Nivolumabe mais cabozantinibe versus sunitinibe para carcinoma de células renais avançado

Resumo do artigo:

O CheckMate 9ER é um estudo de fase III, aberto, randomizado, que comparou a eficácia e segurança da combinação de Nivolumabe (inibidor de checkpoint imunológico programmed death 1 [PD1]) com cabozantinibe (inibidor de tirosina-quinase [TKI] de múltiplos receptores, entre eles MET e VEGF-R) versus sunitinibe em monoterapia no tratamento de 1ª linha de pacientes com carcinoma de células renais com histologia células claras (CCRcc) avançado.

Nivolumabe foi administrado intravenoso na dose de 240 mg a cada 2 semanas e cabozantinibe via oral na dose de 40 mg diariamente. Sunitinibe foi administrado na dose de 50 mg ao dia por 4 semanas seguido de 2 semanas de intervalo. O tratamento era mantido até progressão ou toxicidade limitante, com um máximo de 2 anos de tratamento para nivolumabe.

Os pacientes foram randomizados (1:1) e estratificados pela classificação de risco do International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC), região geográfica e expressão tumoral do ligante do PD1 (PD-L1). O objetivo primário do estudo era sobrevida livre de progressão (SLP) e os objetivos secundários eram sobrevida global (SG), taxa de resposta (TRO) e segurança.

Foram randomizados 651 pacientes, 323 no grupo de nivolumabe + cabozantinibe e 328 no grupo de sunitinibe. De acordo com a classificação de risco IMDC, 22,4% dos pacientes eram de risco favorável, 57,8% risco intermediário e 19,8% risco desfavorável. Em relação a expressão tumoral de PD-L1, 25,5% dos pacientes tinham pelo menos 1% e 74,5% tinham menos de 1% ou indeterminado.

Com um seguimento mediano de 18,1 meses, a SLP no grupo tratado com nivolumabe + cabozantinibe foi de 16,6 meses versus 8,3 meses no grupo de sunitinibe (HR = 0,50, IC 95%, 0,41-0,64; p<0,001). A sobrevida global em 12 meses foi 85,7% no grupo nivolumabe + cabozantinibe e 75,6% no grupo Sunitinibe (HR = 0,60, IC 98,89%, 0,40-0,89; p=0,001). A sobrevida global mediana não foi atingida em nenhum dos grupos.

De acordo com uma revisão independente, 55,7% dos pacientes tratados com nivolumabe + cabozantinibe tiveram resposta objetiva versus 27,1% dos que receberam sunitinibe (p<0,001). A taxa de resposta completa foi de 8% com nivolumabe + cabozantinibe e 4,6% com sunitinibe. Os ganhos em SLP, SG e TRO obtidos com a combinação foram consistentes em todos os subgrupos analisados, incluindo classificação de risco IMDC, expressão de PD-L1 e presença ou ausência de metástases ósseas.

Eventos adversos relacionados ao tratamento (TRAE) ocorreram em 96,6% dos pacientes no grupo nivolumabe + cabozantinibe e 93,1% com sunitinibe. No grupo da combinação, 60,6% dos pacientes tiveram TRAE de graus 3 ou mais versus 50,9% no grupo tratado com sunitinibe. Eventos adversos levaram a descontinuação de pelo menos uma das drogas do grupo combinação em 19,7% dos pacientes e 5,6% descontinuaram as duas drogas. No grupo de sunitinibe, 16,9% dos pacientes descontinuaram o tratamento por eventos adversos.

A maior parte dos eventos imuno-mediados no grupo nivolumabe + cabozantinibe foram de baixo grau e 19,1% dos pacientes receberam corticoide por algum período (prednisona dose ³ 40 mg ou equivalente) para manejo desses eventos.

Qualidade de vida permaneceu inalterada durante o tratamento no grupo de nivolumabe + cabozantinibe, enquanto houve uma consistente deterioração em relação ao início do tratamento no grupo de sunitinibe.

Choueiri TK et al. N Engl J Med 2021. Nivolumab plus Cabozantinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. 384:829-41. DOI: 10.1056/NEJMoa2026982
Nivolumabe mais cabozantinibe versus sunitinibe para carcinoma de células renais avançado.

 

Comentário do avaliador científico:

As combinações baseadas em imunoterapia com agentes anti-PD-1/PD-L1 e TKIs anti-VEGFR tornaram-se padrão na 1ª linha de tratamento do CCRcc avançado.

O presente estudo coloca nivolumabe + cabozantinibe como mais uma opção neste cenário. Esta combinação mostrou-se superior a sunitinibe, atingindo uma SLP mediana de 16,6 meses, quase o dobro do grupo tratado com sunitinibe. O ganho foi significativo para todos os subgrupos, incluindo todas as categorias de risco IMDC.

Outras combinações já haviam se mostrado superiores a sunitinibe:

Nivolumabe + ipilimumabe (em pacientes de risco intermediário e desfavorável)¹, Pembrolizumabe e avelumabe em associação com Axitinibe² ³, e recentemente a combinação de pembrolizumabe + Lenvatinibe.

Estes estudos têm diferenças importantes na distribuição dos pacientes entre as categorias de risco e tempo de seguimento. Portanto, comparações diretas devem ser evitadas.

A escolha entre os diversos esquemas disponíveis deverá ser individualizada e baseada em toxicidades, comorbidades, sítios de metástases, volume de doença e necessidade de taxa de resposta de cada paciente. Além disso, é urgente o desenvolvimento de biomarcadores que possam ajudar no melhor sequenciamento de tratamento para CCRcc avançado.

Referências:

  1. Motzer RJ, et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2018;378:1277-90
  2. Rini BI, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1116-27
  3. Motzer RJ, et al. Avelumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2019;380:1103-15.
  4. Motzer R, et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2035716

 

Avaliador científico:

Dr. Leonardo Atem G. A. Costa
Oncologista clínico pelo AC Camargo Cancer Center
Título de especialista pela SBOC/AMB
Oncologista Clínico da Oncologia D’Or em Fortaleza - Ceará