SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O NSABP B-51 foi um estudo de fase 3, multicêntrico, publicado no New England Journal of Medicine, que levanta a seguinte questão: a radioterapia (RT) regional adjuvante aumenta a sobrevida livre de recorrência de câncer de mama em pacientes com tumores cT1-T3 cN1 cM0 que tiveram resposta patológica completa nodal (ypN0) após tratamento neoadjuvante?

As pacientes incluídas foram randomizadas para receberem radiação nodal regional ou não. Pacientes submetidas à cirurgia conservadora recebiam RT mamária adjuvante normalmente. Quando indicada, a dose da radioterapia nodal era de 50 Gy em 25 frações abrangendo as cadeias de drenagem, e havia controle de qualidade central. A estratificação foi por tipo de cirurgia mamária, status de receptores hormonais, status HER2, e resposta patológica completa no tumor primário. O estudo exigia confirmação histológica ou citológica do acometimento nodal pré-operatório.

Foram recrutadas 1643 pacientes entre 2013 e 2020, das quais 60% tinham tumores T2. Tumores triplo-negativos (22%) e HER2-positivos (57%) foram mais representados que os receptores hormonais-positivos HER2-negativos (21%), como esperado para uma população com resposta exuberante ao tratamento neoadjuvante. Resposta patológica completa no tumor primário foi vista em 78%.

O desfecho primário do NSABP B-51 foi sobrevida livre de recorrência de câncer de mama invasivo (incluindo recidiva locorregional, à distância e morte por câncer de mama). Por conta da taxa de eventos 40% inferior ao planejado, a análise final foi disparada por tempo: 10 anos após a ativação do estudo, conforme protocolo.

A superioridade da radioterapia nodal regional não foi vista em nenhum dos desfechos de eficácia após um seguimento mediano de 59,5 meses. O HR para sobrevida livre de recorrência de câncer de mama, o desfecho primário do estudo, foi de 0,88 (IC 95% 0,60 a 1,28; P = 0,51) – 92,7% (grupo irradiado) vs. 91,8% (grupo não-irradiado) em 5 anos. Também não houve aumento do tempo livre de recorrência locorregional (HR 0,57, IC 95% 0,21 a 1,54; 5 anos: 98,9% vs. 98,4%), à distância (HR 1,00; IC 95% 0,67 a 1,51; 5 anos: 93,4% em ambos os grupos), ou da sobrevida global (HR 1,12, IC 95% 0,75 a 1,68; 5 anos; 93,6% vs. 94,0%).

Em análise exploratória, no entanto, possíveis diferenças de eficácia entre os subgrupos foram vistas: o grupo RH+ HER2-negativo pareceu se beneficiar da radioterapia axilar (HR 0,41; IC 95% 0,17-0,99), e, curiosamente, ela pareceu ser detrimental para a doença triplo-negativa (HR 2,30; IC 95% 1,00-5,25).

Em termos de toxicidades, a taxa de eventos adversos grau 3 foi inferior no grupo não-irradiado (10,0% vs. 6,5%), com uma menor taxa de dermatite grau 3.

Como principais limitações deste estudo, os autores mencionam a baixa taxa de eventos (40% inferior à projetada com base nos estudos NSABP B-18 e B-27) e a ausência de dados específicos quanto aos desfechos na população ypN0(i+) – que foi incluída, mas não teve essa informação registrada ao recrutamento.

Os autores planejam seguimento de mais longo prazo para fortalecer a robustez dos achados e para melhor elucidar as diferenças de efeito observadas entre os subgrupos receptor hormonal-positivo HER2-negativo, doença associada com recidivas mais tardias, e triplo-negativo. Por fim, concluem que o NSABP B-51 não mostrou benefício de RT adjuvante nodal para pacientes cT1-T3 cN1 M0 convertidas para ypN0 com tratamento neoadjuvante após um seguimento mediano de 5 anos.

Comentário do avaliador científico:

Em uma era de terapia neoadjuvante cada vez mais eficaz, terapias locais como a radioterapia podem se tornar dispensáveis em certos cenários. O NSABP B-51 não mostrou benefício de RT regional adjuvante para tumores cT1-T3 cN1 ypN0, permitindo que consideremos omiti-la. No entanto, é preciso observar três pontos.

Primeiro: metanálise do EBCTCG (Lancet, 2023) mostrou ganho em sobrevida câncer-específica com RT regional em pN0. Por isso, omitir RT com base no B-51 pode soar precipitado, ainda que sejam populações distintas: o EBCTCG incluiu pacientes operadas primariamente, e o B-51 selecionou para resposta excelente à terapia sistêmica.

Depois, a análise de subgrupo sugeriu benefício para pacientes RH-positivas e HER2-negativas. O tempo poderá elucidar este achado. Por ora, o desescalonamento pode ser apropriado para tumores triplo-negativos e HER2-positivos, mas o NCCN (v4.2025) ainda favorece RT nodal para a maioria das pacientes ypN0.

Por fim, observe que o B-51 avaliou apenas cN1, excluindo pacientes cN2 e cN3.

Com a evolução do tratamento sistêmico – e já houve avanços desde que o B-51 foi conduzido – o descalonamento da RT após resposta patológica completa nodal tende a se tornar uma realidade; mas, por ora, a decisão ainda deve ser individualizada.

Citação: Mamounas EP, Bandos H, White JR, Julian TB, Khan AJ, Shaitelman SF, et al. (2025). Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025 Jun 5;392(21):2113-2124. doi: 10.1056/NEJMoa2414859.

Avaliador científico:

Dr. Ricardo Dahmer Tiecher

Oncologista clínico pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP/HCFMUSP) – São Paulo/SP

Oncologista Assistente no Hospital Sírio-Libanês entre 2022 e 2025 – São Paulo/SP

Título de Especialista em Oncologia Clínica pela SBOC/AMB

Atualmente é Advanced Oncology Fellow no Memorial Sloan Kettering Cancer Center – Nova York/EUA

X/Twitter: @rdtiecher

Cidade de atuação: São Paulo/SP