SBOC REVIEW

Resumo do artigo: 

O estudo EMERALD-1 foi um ensaio clínico de fase 3, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, que avaliou a adição de terapia sistêmica em pacientes com carcinoma hepatocelular irressecável não metastático. Os critérios de inclusão foram: doença hepática tratável com 1 a 4 quimioembolizações em até 16 semanas, classificação CHILD até B7, performance status 0 a 1 e, se presente, invasão portal limitada a Vp1 ou Vp2. A endoscopia digestiva alta nos 6 meses anteriores à randomização para varizes esofágicas era recomendada. 

Um total de 616 pacientes foi randomizado em três grupos: 204 receberam quimioembolização com durvalumabe e bevacizumabe (QDB), 207 com durvalumabe e quimioembolização (QD) e 205 apenas com placebo associado a quimioembolização (braço controle). A mediana de idade foi de 65 anos, com 78% do sexo masculino e 61% asiáticos. As etiologias da hepatite B foram 37%, 34% e 36% ; performance status 1 foi 18%, 16% e 15% e a invasão portal Vp1 e Vp2 foi de 8%, 6% e 6%, respectivamente para QDB, QD e controle. A maioria dos pacientes realizou de 1 a 2 quimioembolizações (63%). 

O objetivo principal foi avaliar a sobrevida livre de progressão (SLP) segundo RECIST v1.1, testando se o braço QDB seria superior ao controle. Foram necessários 287 eventos e um erro tipo alfa de 0,044. A análise interina demonstrou uma mediana de 15 meses para QDB e 8,2 meses para o controle, com um hazard ratio (HR) de 0,77 (IC 95%: 0,61-0,98; p=0,032). Nos objetivos secundários, a avaliação pela mRECIST também mostrou benefício semelhante, com SLP a favor de QDB (14,2 meses) versus controle (8,2 meses), HR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,95). A SLP mediana entre QD e controle não mostrou diferença significativa (10 meses para QD versus 8,2 meses para controle, HR 0,94; p=0,64). 

Eventos adversos associados ao tratamento ocorreram em 81% (QDB), 50% (QD) e 45% (controle). No grupo QDB, os eventos grau 3 ou 4 mais comuns foram hipertensão (6%), anemia (5%) e insuficiência renal (4%). A descontinuação do tratamento por eventos adversos ocorreu em 28% dos pacientes do grupo QDB, 13% no QD e 8% no controle. A utilização do bevacizumabe na fase de manutenção trouxe segurança ao braço QDB, sem eventos hemorrágicos fatais e com 10% de eventos hemorrágicos grau 3 ou 4 associados a varizes esofágicas. 

Os autores concluíram que o estudo EMERALD-1 demonstrou que a combinação de durvalumabe e bevacizumabe com quimioembolização oferece um benefício clínico significativo, estabelecendo um novo padrão-ouro para pacientes com carcinoma hepatocelular avançado não metastático. O estudo continuará cego para avaliar a sobrevida global.

Comentário do avaliador cientifico:

O estudo EMERALD-1 foi positivo em seu objetivo primário, demonstrando o benefício da adição de terapia sistêmica combinada (imunoterapia e antiangiogênico) à quimioembolização no carcinoma hepatocelular irressecável não metastático, com uma diferença de SLP de 6,8 meses em comparação ao controle. Taxas de resposta, tempo para progressão e SLP por mRECIST também favoreceram o braço QDB, abrangendo subgrupos com alto volume de doença, diversas etiologias e diferentes ALBI. 

Embora os eventos adversos e a descontinuação do tratamento tenham sido mais frequentes no grupo QDB, não houve óbitos associados. A utilização do bevacizumabe após a quimioembolização proporcionou segurança a esse braço, e seu perfil de toxicidade foi compatível com dados prévios. A heterogeneidade da população foi um ponto positivo, permitindo invasão portal leve e englobando BCLC de A a C, refletindo práticas do mundo real. 

Importante também citar o estudo LEAP-012 recém publicado, que analisou pembrolizumabe combinado alenvatinib associado à quimioembolização, apresentando também positividade em SLP. A escolha de SLP como objetivo primário na doença intermediária não metastática é válida, pois controlar a progressão intra-hepática preserva a função hepática e a sobrevida global pode ser influenciada por óbitos não oncológicos (como cirrose) e por tratamentos subsequentes. Futuros dados de sobrevida maduros dos estudos EMERALD-1 e LEAP-012 ajudarão a definir direções na prática clínica.

Citação: Sangro B, Kudo M, Erinjeri JP, et al. Durvalumab with or without bevacizumab with transarterial chemoembolisation in hepatocellular carcinoma (EMERALD-1): a multiregional, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet. 2025 Jan 18;405(10474):216-232. doi:10.1016/S0140-6736(24)02551-0.

Avaliador cientifico:

Dr. João Paulo Fogacci de Farias

Oncologista clínico pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) – Rio de Janeiro/RJ

Oncologista clínico no grupo Oncoclínicas – Rio de Janeiro/RJ

Doutorando no programa de carcinogênese molecular do INCA

Pós-graduação Certificate of Advanced Studies in Gastrointestinal Cancer pela European School of Oncology (ESO)

Cidade de atuação: Rio de Janeiro/RJ

Instagram: @drjoaofogacci