SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O SENOMAC é um estudo de fase III, europeu, multicêntrico e randomizado com pacientes recrutados de 67 hospitais da Suécia, Dinamarca, Alemanha, Grécia e Itália.

O estudo teve a participação de 2.540 pacientes randomizados entre janeiro de 2015 e dezembro de 2021. Em um primeiro grupo, 1.335 pacientes foram submetidos apenas à biópsia do linfonodo sentinela e, em um segundo grupo, 1.205 pacientes foram submetidos à dissecção completa dos linfonodos axilares. Os pacientes deveriam ter doença T1-T3 com linfonodo clinicamente negativo, com uma ou duas macrometástases de linfonodo sentinela (> 2 mm na maior dimensão).

Os pacientes receberam tratamento adjuvante e radioterapia adjuvante segundo as diretrizes de cada instituição. A radioterapia adjuvante foi administrada a 1.192 de 1.326 pacientes (89,9%) no grupo apenas de biópsia de linfonodo sentinela e a 1.058 de 1.197 (88,4%) no grupo de dissecção.

A sobrevida livre de recorrência foi analisada na população estudada como um dos endpoints secundários. Para mostrar a não-inferioridade do grupo que recebeu apenas biópsia do linfonodo sentinela, o limite superior do intervalo de confiança para a razão de risco de recorrência ou morte deveria ser inferior a 1,44.

Como resultados do estudo, viu-se um acompanhamento mediano de 46,8 meses. A sobrevida livre de recorrência estimada em 5 anos foi de 89,7% (IC 95%, 87,5% – 91,9%) no grupo de apenas biópsia do linfonodo sentinela vs 88,7% (IC 95%, 86,3% – 91,1%) no grupo de dissecção axilar. A taxa de risco ajustada por país foi de 0,89 (IC 95%, 0,66 – 1,19), o que foi significativamente ( P < 0,001) abaixo da margem de não inferioridade pré-especificada.

Para o grupo de biópsia do linfonodo sentinela versus o grupo de dissecção axilar, a sobrevida global estimada em 5 anos foi de 92,9% (IC 95%, 91,0% – 94,9%) vs 92,0% (IC 95%, 89,9% – 94,1%). A sobrevida específica estimada para câncer de mama em 5 anos foi de 97,1% (IC 95%, 95,8% – 98,3%) vs 96,6% (IC 95%, 95,3% – 97,9%).

Tais resultados do estudo SENOMAC estão totalmente alinhados com os resultados de dois estudos grandes anteriores o ACOSOG Z0011 e o AMARO. No entanto o SENOMAC difere, em termos de resultados, em alguns aspectos. Primeiro, os pacientes que apresentavam apenas micrometástases de linfonodo sentinela não foram incluídos. Outra distinção relevante diz respeito à extensão extracapsular: o estudo SENOMAC permitiu a extensão extracapsular do linfonodo sentinela; já no estudo ACOSOG Z0011, nódulos emaranhados e doença extranodal macroscópica foram um critério de exclusão, e a extensão extracapsular não foi relatada no estudo AMAROS. Um terceiro aspecto compara o estadiamento dos pacientes inscritos, observando que, embora o ensaio SENOMAC tenha incluído uma proporção relevante de pacientes com tumores T3, apenas um desses pacientes foi inscrito nos dois ensaios anteriores (ACOSOG Z0011 e AMAROS).

Finalmente, outra diferença apontada pelos autores é sobre a modalidade de cirurgia realizada pelos participantes da pesquisa. A mastectomia não foi uma intervenção elegível no ensaio ACOSOG Z0011, enquanto o ensaio AMAROS incluiu apenas 248 dessas pacientes (17,4%).

Como conclusão, os autores relatam que a omissão da dissecção completa dos linfonodos axilares não foi inferior à cirurgia mais extensa em pacientes com câncer de mama com linfonodos clinicamente negativos que apresentavam macrometástases de linfonodos sentinela, a maioria dos quais recebeu radioterapia nodal.

Comentário do avaliador científico

Este estudo fornece para comunidade cientifica evidências robustas de que a omissão da dissecção completa dos linfonodos axilares é segura em pacientes com câncer de mama T1, T2 ou T3, com linfonodos clinicamente negativos e uma ou duas macrometástases de linfonodo sentinela, que receberam tratamento sistêmico adjuvante e radioterapia.

Os dados do SENOMAC destacam-se por complementarem os resultados dos estudos ACOSOG ZOO11 e do AMAROS. O estudo ACOSOG Z0011 já tinha mostrado a segurança da omissão da dissecção completa dos linfonodos axilares entre pacientes com câncer de mama com linfonodos clinicamente negativos submetidos a cirurgia conservadora da mama e radioterapia de mama total, nos quais a biópsia do linfonodo sentinela revelou uma ou duas metástases. Desde então, o uso da dissecção completa dos linfonodos axilares tem diminuído progressivamente em todo o mundo.

No estudo AMAROS, a dissecção completa dos linfonodos axilares foi substituída por radioterapia axilar. A mastectomia não foi critério de exclusão, mas apenas 248 pacientes (17,4%) foram randomizadas.

Embora nenhum desses estudos tenha alcançado poder estatístico para desfechos, nenhum benefício da dissecção completa dos linfonodos axilares foi observado após 10 anos de acompanhamento. Os sinais de linfedema, no entanto, foram duas vezes mais comuns após a dissecção completa dos linfonodos axilares do que após a radioterapia axilar no estudo AMAROS.

Um ponto importante a ressaltar é que, apesar dos autores considerarem que os resultados podem ser estendidos para os tumores T3, tal subgrupo representou apenas 6% da amostra nos dois braços. Logo, apesar, de ser uma análise exploratória, o seguimento mais estendido, bem como outros estudos, podem nos trazer respostas mais precisar sobre a conduta nesse subgrupo de maior risco.

Citação: de Boniface J, Filtenborg Tvedskov J, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with sentinel-node metastases. N Engl J Med 2024;390:1163-1175. DOI: 10.1056/NEJMoa2313487

Avaliador científico:

Dr. Rodnei Macambira Júnior

Oncologista Clínico pela Beneficência Portuguesa de São Paulo – São Paulo/SP

Oncologista Clínico e Staff do Oncocentro de Belém

Oncologista Clínico do Hospital Universitário João de Barros Barreto da UFPA – Universidade Federal do Pará – Belém/PA

Cidade de atuação: Belém/PA