SBOC REVIEW
Prevalência da deficiência de reparo por mal-pareamento nos adenocarcinomas de reto
Resumo do artigo:
A presença de deficiência no mecanismo de reparo de DNA (dMMR), com a consequente presença de instabilidade de microssatélites de alta frequência (MSI-H), é reconhecida como um dos melhores preditores de eficácia dos inibidores de checkpoint imunológicos do tipo programmed death-1 (anti-PD-1) no tratamento de pacientes com tumores do aparelho digestivo. Na primeira linha de tratamento de adenocarcinoma colorretal metastático em pacientes com tumores dMMR/MSI-H (estudo KEYNOTE 177), pembrolizumabe se mostrou mais eficaz do que quimioterapia em termos de taxa de resposta e sobrevida livre de progressão, sendo atualmente aprovado com esta indicação, inclusive no Brasil. Resultados mais promissores foram recentemente demonstrados em pacientes com doença localizada. No estudo NICHE-2, 67% dos pacientes com câncer de cólon tratados com a combinação de nivolumabe + ipilimumabe no cenário neoadjuvante alcançaram resposta patológica completa. Esta questão se torna ainda mais relevante nos tumores de reto, onde a preservação da função do órgão é de suma importância na manutenção da qualidade de vida dos pacientes.
Recentemente, Cercek e colaboradores apresentaram os dados de um estudo onde se utilizou o anticorpo anti-PD-1 dostarlimabe em pacientes com adenocarcinoma de reto localmente avançado dMMR/MSI-H. De 14 pacientes que concluíram os 6 meses de tratamento, todos alcançaram resposta clínica completa e após um tempo de seguimento mediano de pelo menos 6,8 meses, nenhum paciente experimentou progressão de doença.
No entanto, o real impacto deste tratamento ainda é indeterminado, pois acredita-se que a frequência relativa de tumores dMMR/MSI-H no reto seja baixa. Cercek e colaboradores estimaram esta frequência em 5-10%; no entanto, esta e outras estimativas recentes estão sujeitas a erros sistemáticos que podem impedir uma correta avaliação da frequência da deficiência de reparo por mal-pareamento entre os adenocarcinomas de reto.
Nesta correspondência, Papke Jr e colaboradores se utilizam de dados de um programa prospectivo de rastreamento universal de dMMR realizado em centros comunitários de endoscopia nos EUA entre 2010 e 2020. No total, 5.547 tumores de reto foram identificados e avaliados por imuno-histoquímica para a presença da perda de expressão de proteínas associadas a reparo por mal-pareamento (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6). Adenocarcinomas de reto dMMR/MSI-H representaram 2,7% dos adenocarcinomas de reto analisados (IC95% 2,2 – 3,1). Apesar de pacientes com menos de 50 anos apresentarem uma chance maior de ter tumores dMMR/MSI-H (4,2 vs. 2,4%; p = 0,003), a maioria dos adenocarcinomas de reto dMMR/MSI-H aconteceram em pacientes acima de 50 anos (77,6% de todos os casos). De maneira interessante, a maioria dos adenocarcinomas de reto dMMR/MSI-H apresentaram alterações na imuno-histoquímica frequentemente associadas a síndrome de Lynch.
Papke Jr DJ, Yurgelun MB, Noffsinger AE, et al. Prevalence of Mismatch-Repair Deficiency in Rectal Adenocarcinomas. N Engl J Med 2022;378(18):1714-16. doi: 10.1056/NEJMc2210175.
Prevalência da deficiência de reparo por mal-pareamento nos adenocarcinomas de reto.
Comentário do avaliador científico:
Nesta correspondência, Papke Jr e colaboradores reportam dados de um estudo prospectivo que estima a frequência de adenocarcinomas de reto dMMR/MSI-H de maneira mais precisa. Eles são importantes por traduzir mais fielmente os impactos epidemiológicos e clínicos trazidos pela identificação de adenocarcinomas de reto dMMR/MSI-H e permitir simular mais adequadamente as consequências econômicas associadas ao emprego de inibidores de checkpoint imunológicos neste grupo de pacientes. A baixa frequência relativa de adenocarcinomas de reto MSI-H vista neste estudo (2,7%) está em linha com a prática clínica de muitos oncologistas especializados no tratamento de tumores do trato digestivo e sugere que um número limitado de pacientes deva se beneficiar da utilização desta modalidade de tratamento. No entanto, os desfechos alcançados neste subgrupo específico com anticorpos anti-PD-1 e a resistência ao tratamento quimiorradioterápico neoadjuvante reforçam a necessidade de rastreamento universal para esta alteração em pacientes com adenocarcinomas de reto localizados, mesmo entre aqueles com idades mais avançadas. Além disso, deve-se ressaltar que o achado de um adenocarcinoma de reto dMMR/MSI-H é fortemente suspeito para presença da síndrome de Lynch.
Avaliador científico:
Dr. Victor Hugo Fonseca de Jesus
Residência Médica em Oncologia Clínica pelo AC Camargo Cancer Center/SP
Oncologista Clínico na Oncoclínicas Florianópolis e Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON), SC
Mestre em Ciências da Saúde
