SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O uso de inibidores de checkpoint imune (ICI) representa um divisor de águas no tratamento de pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas (CPCNP) sem mutação driver. A adição de pembrolizumabe a doublet de platina resultou em aumento de sobrevida global (OS) e sobrevida livre de progressão (PFS).

Entretanto, pacientes de 75 anos ou mais são pouco representados nos ensaios clínicos de fase 3. Tal população, nos estudos KEYNOTE-189 e IMPOWER130, correspondia, respectivamente, a apenas 9 e 11% dos pacientes recrutados, sendo em sua maioria idosos com boa performance. A eficácia e segurança de ICI mais quimioterapia (ICI-QT) nesse grupo ainda não foi bem explorada.

Neste estudo retrospectivo foram incluídos pacientes com CPCNP; estadios IIIB/IIIC sem indicação de radioterapia definitiva, IV ou recidiva após cirurgia/radioterapia; que iniciaram seu tratamento entre dezembro de 2018 e março de 2021; com 75 anos ou mais no início do tratamento. Foram excluídos paciente com mutação alvo.

Extraíram dos prontuários: sexo, idade, ECOG, histórico de tabagismo, características histológicas, estádio clínico, sítios de metástase, escore PDL-1 TPS, hemograma, bioquímica, regime de QT, resposta tumoral, PFS, OS, toxicidade e linhas posteriores.

Foram incluídos 1245 pacientes de 58 centros do Japão, com média de 78 anos. PDL-1 < 1% ocorreu em 22% dos pacientes, 1-49% em 31%, > 50% em 33% e desconhecido em 14%. 28% dos pacientes receberam ICI-QT, 34% ICI isolado, 25% doublet de platina, 12% QT monodroga.

A OS para ICI-QT foi de 20 meses, 19,8 meses para ICI isolado, 12,8 para doublet de platina e 9,5 meses para monoQT. A média de PFS foi de 7,7 meses, 7,7 meses, 5,4 e 3,4 respectivamente.

Para comparar ICI-QT com ICI foi usado PSM (propensity score matching), uma análise estatística que generaliza para cada paciente as covariáveis apresentadas. OS e PFS de pacientes com PDL-1 TPS de 1% ou mais não foi estatisticamente significativo entre ICI-QT e ICI sozinho (OS: 22.3 versus 19,2 meses; HR, 0,98; PFS: 8,6 vs 8.0 meses; HR, 0,92). O mesmo aconteceu com os subgrupos de 1-49% e > 50%. Por análise multivariada, adicionar quimioterapia a imunoterapia não aumentou PFS ou OS, com cruzamento das curvas nos 3 subgrupos.

O tratamento foi descontinuado em 51,3% dos pacientes por progressão de doença e foi similar nos 4 subgrupos. Evento adverso (EA) grau 3 ou maior ocorreu em 24,3% para ICI-QT e 17,9% para ICI sozinho. Pneumonite ocorreu em 23,4% e 15,6% para ICI-QT e ICI, respectivamente, com 11,6% e 6,8% com grau maior ou igual a 3.

Após PSM, nenhuma diferença significativa em OS ocorreu entre ICI-QT e ICI sozinho; todavia, EA grau 3 ou mais e uso de esteroides foi maior para ICI-QT, mas com taxa de descontinuação similar nos dois grupos. Uma explicação é que os pacientes do ICI-QT eram mais jovens, com melhor performance. Pembrolizumabe foi a imunoterapia mais frequente, mas alguns pacientes receberam nivolumabe com ipilimumabe, o que necessitaria de investigação adicional (combinação de dupla imunoterapia em idosos). A média de OS e PSF para ICI-QT foi similar ao reportado nos estudos KEYNOTE-189 e 407.

Como limitações do estudo tivemos a falta de uma revisão central na análise dos exames e dos EA. Além disso, a coorte só abrangia uma etnia (japonesa). Apesar do uso de PSM para diminuir os vieses, algumas comorbidades não foram relatadas.

Por fim, ICI-QT não aumentou a OS comparado com ICI sozinho e teve mais EA para pacientes acima de 75 anos. Assim, ICI sozinho deve ser considerada para idosos com PDL-1 positivo com CPCNP. Mais estudos nessa população comparando ICI-QT com ICI isolado são necessários para validar tal conduta.

Comentário do avaliador científico:

Com a elevação da expectativa de vida, vemos o aumento dos casos de CPCNP em idosos. Assim, é fundamental direcionar atenção às toxicidades causadas por tratamentos intensivos, pois cerca de 30% dos pacientes com CPCNP terão performance comprometida.

Os estudos iniciais na população idosa mostraram que fazer monoQT foi melhor do que best suportive care; depois, doublet de platina foi melhor do que monoQT.

É uma tendência na oncologia avaliar imunoterapia na população idosa. O estudo CHECKMATE 817, com nivolumabe + ipilimumabe, mostrou que a coorte A1, com ECOG 2, apresentou toxicidade controlável com combinação de imunoterapia. Outro estudo, IPSOS, com 75% dos pacientes ECOG 2, ou ECOG 0 ou 1 acima de 70 anos, comparou atezolizumabe x monoQT e demonstrou ganho de OS (apesar de o braço comparador ter sido monoQT e não doublet de platina).

Portanto, de acordo com os estudos acima, a imunoterapia isolada pode ser uma boa opção na população acima de 75 anos. Porém, precisamos de estudos fase 3 que avaliem melhor a população ocidental, levando em consideração suas comorbidades, com um braço comparador contendo doublet de platina. Outra recomendação é ter acompanhamento com um oncogeriatra, a fim de melhorar o suporte dos idosos frágeis e com comorbidades.

Citação:
Tsukita Y, Tozuka T, Kushiro K, et al. Immunotherapy or Chemoimmunotherapy in Older Adults With Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. JAMA Oncol. 2024 Mar 7:e236277. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.6277. Epub ahead of print. PMID: 38451530; PMCID: PMC10921348.

Avaliador científico:

Renanna Lyra Lima Barbalho Coutinho

Oncologia Clínica pela Liga Norte Riograndense Contra o Câncer;

Pós-graduação em Predisposição Hereditária ao Câncer e em Cuidados Paliativos pelo Instituto Israelita Albert Einstein;

Oncologista e oncogeneticista na Clínica de Oncologia e Mastologia de Natal e na Liga Norte Riograndense Contra o Câncer.

Cidade de atuação: Natal/RN