SBOC REVIEW

Citação: Linda R Mileshkin, Kathleen N Moore, Elizabeth H Barnes, Val Gebski, Kailash Narayan, Madeleine T King, Nathan Bradshaw, Yeh Chen Lee, Katrina Diamante, Anthony W Fyles, William Small, David K Gaffney, Pearly Khaw, Susan Brooks, J Spencer Thompson, Warner K Huh, Cara A Mathews, Martin Buck, Aneta Suder, Thomas E Lad, Igor J Barani, Christine H Holschneider, Sylvia Van Dyk, Michael Quinn, Danny Rischin, Bradley J Monk, Martin R Stockler, Adjuvant chemotherapy following chemoradiotherapy as primary treatment for locally advanced cervical cancer versus chemoradiotherapy alone (OUTBACK): an international, open-label, randomised, phase 3 trial, The Lancet Oncology, Volume 24, Issue 5, 2023, Pages 468-482, ISSN 1470-2045, https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00147-X

Resumo do artigo:
Meio milhão de mulheres são diagnosticadas com câncer de colo de útero todo ano. Nos países desenvolvidos a incidência demonstra tendência de queda após introdução dos programas de rastreio. Carcinomas cervicais são a quarta causa de morte por câncer em mulheres no mundo, pois apesar dos avanços nas estratégias de rastreio, muitas mulheres ainda são vítimas dessa enfermidade em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento.
Quimiorradioterapia definitiva é o tratamento padrão de pacientes com doença localmente avançada, porém temos uma necessidade não atendida nesta população já que a sobrevida estimada em 5 anos é de apenas 58%. Portanto o estudo OUTBACK foi desenhado para testar a hipótese de que quimioterapia adjuvante após quimiorradioterapia traria benefício em recidivas à distância e consequentemente em sobrevida.
O estudo OUTBACK foi um estudo de fase 3, multicêntrico, aberto e randomizado que incluiu pacientes com câncer de colo de útero estágios clínicos IB1 com envolvimento linfonodal, IB2, IIA, IIB, IIIB e IVA (FIGO 2008) candidatas a terapia definitiva com quimiorradioterapia. Além de carcinoma escamoso, eram permitidos adenoescamoso e adenocarcinoma cervicais. As pacientes eram randomizadas para quimiorradioterapia isolada ou quimiorradioterapia seguida de tratamento adjuvante com Carboplatina AUC 6 associado a paclitaxel 175 mg/m² a cada 21 dias por 4 ciclos. O objetivo primário do estudo era sobrevida global (SG) em 5 anos e os objetivos secundários, sobrevida livre de progressão (SLP) aos 3 e 5 anos e eventos adversos no curto e longo prazo.
Foram randomizadas 926 mulheres e após um tempo de seguimento mediano de 60 meses não foi demonstrado benefício do acréscimo de quimioterapia adjuvante na taxa SG em 5 anos, que foi de 72% no grupo de quimioterapia adjuvante versus 71% no grupo de quimioterapia isolada (HR 0,90 [IC 95% 0,70 –1,17]; p = 0,81). As taxas de sobrevida livre de progressão também foram similares entre os dois braços, 70% no braço intervenção versus 66% no braço controle em 3 anos (HR 0,86 [IC 95% 0,69 –1,08]; p = 0,17) e 62% versus 63% em 5 anos (HR 0,86 [IC 95% 0,69 – 1,08]; p = 0,58). Além da ausência de benefício em sobrevida, o acréscimo de quimioterapia adjuvante esteve associado com aumento da taxa de eventos adversos severos (30 versus 22%), quando comparado com o braço de quimiorradioterapia isolada. A análise de subgrupos não demonstrou benefício em nenhuma das variáveis avaliadas.
Devido aos achados enumerados acima, os investigadores concluíram não haver benefício do acréscimo de quimioterapia adjuvante com carboplatina associado a paclitaxel em pacientes com carcinoma de colo de útero localmente avançado.

Comentário do avaliador científico:
O estudo OUTBACK veio para reforçar que necessitamos pensar em estratégias diferentes para melhorar os desfechos em câncer de colo de útero localmente avançado. Há poucos anos, tivemos as publicações do ACTLACC e de uma metanálise que também não demonstravam benefício desta estratégia. No estudo ACTLACC, um estudo randomizado com amostra menor que o OUTBACK (n = 259), foi sugerida redução da recorrência sistêmica com a quimioterapia adjuvante, porém não houve benefício em sobrevida.
No cenário metastático houve avanços com o acréscimo de bevacizumabe e com o acréscimo de inibidores de checkpoint ao tratamento, porém o estudo CALLA também não demonstrou benefício da estratégia de acréscimo de imunoterapia à quimioradioterapia. Acredito, porém, que ainda existe espaço para estudar essa abordagem de acréscimo de imunoterapia a essa população. Um caminho promissor que já vimos em outros tumores seria identificar quais são os potenciais subgrupos que poderiam se beneficiar através de biomarcadores prognósticos.
Apesar da falta de sucesso em atingirmos melhores desfechos com acréscimo de tratamento sistêmico, técnicas que identificam pacientes sob maior risco de recorrência locorregional e linfonodos paraórticos podem se beneficiar de estratégias de braquiterapia e de ampliação do campo de radioterapia como demonstrado no estudo EMBRACE I.
Apesar dos dados negativos do estudo OUTBACK, é sempre bom podermos contar com uma crescente quantidade de dados em uma doença que apesar de ser o quarto tipo de câncer que mais mata mulheres no mundo ainda é pouco estudada quando comparado com outros sítios primários mais prevalentes nos países desenvolvido. Desta forma, a comunidade de oncologia brasileira pode ser um protagonista importante nesta busca por melhores tratamentos para o câncer de colo uterino.

Avaliador científico:
Dr. Diogo de Brito Sales

Residência Médica em Oncologia Clínica no A.C.Camargo Cancer Center

MBA executivo em Gestão de Serviços em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV)

Oncologista Clínico no Hospital Israelita Albert Einstein, Goiânia/GO