SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Neste estudo de fase III, o tratamento padrão para pacientes com tumor de reto cT3 ou cT4 com quimiorradioterapia pré-operatória, cirurgia e quimioterapia adjuvante foi comparado com a adição de quimioterapia neoadjuvante com o esquema FOLFIRINOX. O grupo experimental recebeu FOLFIRINOX neoadjuvante (oxaliplatina 85 mg/m2, irinotecano 180 mg/m2, Leucovorin 400 mg/m2 e 5-FU 2400 mg/m2 endovenoso a cada 14 dias por 6 ciclos), capecitabina oral 800 mg/m2 de 12/12horas durante 5 dias por semana concomitante a radioterapia (50 Gy) por 5 semanas, excisão total de mesorreto e adjuvância com FOLFOX6 modificado (oxaliplatina 85 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, 5-FU 400 mg/m2 e 5-FU infusional 2400mg/m2 endovenoso a cada 14 dias por 6 ciclos) ou capecitabina oral 1250 mg/m2 de 12/12horas por 14 dias seguidos a cada 21 dias por 4 ciclos. O grupo controle recebeu capecitabina oral 800 mg/m2 de 12/12horas durante 5 dias por semana concomitante a radioterapia (50 Gy) por 5 semanas, excisão total de mesorreto e adjuvância com FOLFOX6 modificado (oxaliplatina 85 mg/m2, leucovorin 400 mg/m2, 5-FU 400 mg/m2 e 5-FU infusional 2400 mg/m2 endovenoso a cada 14 dias por 12 ciclos) ou capecitabina oral 1250 mg/m2 de 12/12horas por 14 dias seguidos a cada 21 dias por 8 ciclos. Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 e estratificados de acordo com o centro, envolvimento da gordura peri-retal por ressonância magnética e localização do tumor. O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de doença em 3 anos analisado por intenção de tratamento. Os desfechos secundários foram sobrevida global, sobrevida câncer-específica, sobrevida livre de metástase, taxa de recorrência à distância, taxa de resposta patológica completa, morbidade cirúrgica, segurança e qualidade de vida. Para mostrar um aumento de 10% em sobrevida livre de doença em 3 anos (de 75% para 85%), correspondendo a um hazard ratio de 0,56, um total de 460 pacientes foram incluídos. Entre 2012 e 2017, 231 pacientes foram randomizados para o grupo da neoadjuvância e 230 pacientes para o grupo do tratamento convencional. Após 46,5 meses de seguimento, as taxas de sobrevida livre de doença em 3 anos foram de 76% para o grupo experimental (IC de 95% 69-81) e de 69% para o grupo controle (HR 0,69, IC 95%; p=0,034). Também houve ganho em sobrevida livre de metástase de 78,8% para o grupo da neoadjuvância e 71,7% para o grupo da quimiorradioterapia, com HR 0,64, e em taxa de resposta patológica completa (28% para o grupo experimental e 12,1% no padrão). A recorrência local e qualidade de vida foram semelhantes entre os dois braços de tratamento. Em relação aos eventos adversos (EA) graus 3 e 4, os mais comuns no grupo da neoadjuvância foram neutropenia (17%) e diarreia (11%). Durante a quimiorradioterapia, linfopenia foi o EA mais comum (28% no grupo experimental versus 30% no grupo controle). Durante o tratamento adjuvante, os EA mais reportados nos grupos da neoadjuvância e grupo de tratamento padrão foram, respectivamente: linfopenia (11% vs 27%), neutropenia (6% vs 18%) e neuropatia periférica (12% vs 21%). Analisando todo o período de tratamento, EA sérios ocorreram em 27% do braço experimental e em 22% do controle. Considerando todos os pacientes, 30% não iniciaram adjuvância e a conclusão do tratamento foi semelhante em ambos os grupos. Também não houve diferença na distribuição dos pacientes entre os dois possíveis esquemas de quimioterapia adjuvante.

Lancet Oncol 2021 May;22(5):702-715. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patientes with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): a multicenter, randomised, open-label, phase 3 trial. doi: 10.1016/S1470-2045(21)00079-6. Epub 2021 Apr 13.
Quimioterapia neoadjuvante com FOLFIRINOX e quimiorradioterapia pré-operatória para pacientes com tumor de reto localmente avançado (UNICANCER-PRODIGE 23): estudo fase 3 aberto, multicêntrico e randomizado.

Comentário da avaliadora científica:

Um dos grandes desafios no tratamento do câncer de reto localmente avançado é reduzir as taxas de recorrência à distância. O tratamento com quimiorradioterapia neoadjuvante proporcionou um adequado controle local da doença, porém a recidiva sistêmica ainda é a principal responsável por taxas de sobrevida livre de doença inferiores a 75%. Apesar de o estudo ter demonstrado um ganho significativamente estatístico em sobrevida livre de doença, alguns pontos devem ser analisados com cautela. O braço controle não recebeu nenhum esquema de quimioterapia de indução menos intenso que o FOLFIRINOX, levantando a hipótese de que alguns pacientes possam ter sido super tratados. Além disso, não podemos concluir se o ganho foi pelo esquema mais intenso com 3 drogas ou apenas pelo fato desses pacientes terem recebido quimioterapia antes da quimiorradioterapia. Apesar disso, o PRODIGE-23 confirmou um benefício em sobrevida livre de doença em 3 anos no grupo que recebeu FOLFIRINOX neoadjuvante e pode mudar a prática clínica para pacientes candidatos a terapia neoadjuvante total.

Avaliadora científica:

Dra. Mirela Souto
Residência em Oncologia Clínica pelo Hospital Sírio Libanês - SP
Oncologista clínica do Núcleo de Oncologia da Bahia e Hospital Santa Izabel/Grupo Oncoclínicas