SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O câncer de pâncreas do tipo adenocarcinoma (PDAC) é uma das principais causas de morte por câncer no mundo. Apesar da cirurgia ser o tratamento com potencial curativo, apenas 15 a 20% dos pacientes são elegíveis para a intervenção. Desde 2018, após a apresentação dos dados iniciais do estudo multicêntrico randomizado de fase 3, PRODIGE-24, o protocolo FOLFIRINOX modificado (mFOLFIRINOX) é o tratamento padrão de adjuvância para pacientes com câncer de pâncreas ressecado e elegíveis.

O estudo avaliou a segurança e eficácia do tratamento adjuvante em câncer de pâncreas, comparando mFOLFIRINOX versus gemcitabina – o padrão da época – ambos durante 6 meses. Foram incluídos 493 pacientes, destes, 43,8% mulheres, com idade mediana de 62 anos, com PDAC operados (cirurgia R0 ou R1), no período de abril/2012 a outubro/2016. Estes pacientes poderiam ser randomizados em até 12 semanas da cirurgia e era necessária avaliação pós operatória com tomografias e CA19-9 menor que 180U/ml, a fim de se excluir doença metastática. Com seguimento mediano de 33,6 meses, o desfecho primário de sobrevida livre de progressão (SLP) foi maior para o protocolo mFOLFIRINOX e também houve ganho em sobrevida global (SG).

Na publicação atual, foram apresentados os resultados do seguimento mediano de 5 anos (69,7 meses), além dos fatores prognósticos. O estudo confirmou o benefício inicial de todos os desfechos: SLP, SG, Sobrevida específica por câncer e Sobrevida livre de metástases, favorecendo o protocolo mFOLFIRINOX.

A SLP mediana manteve resultados semelhantes à publicação inicial: 21,4 meses no braço de mFOLFIRINOX e 12,8 meses para o grupo que recebeu gemcitabina, com redução do risco de recidiva de 34% para mFOLFIRINOX (HR 0,66; IC 95% 0,54-0,82; p<0,001). Com SG mediana de 53,5 meses (IC 95% 43,5-58,4) para o braço de mFOLFIRINOX versus 35,5 meses (IC 95% 30,1-40,3) de gemcitabina (HR 0,68; IC 95% 0,54-0,85; p=0,001), também houve superioridade de 12% quando se observam os pacientes vivos em 5 anos, sendo a SG em 5 anos de 43,2% para o grupo tratado com esquema triplet versus 31,4% para o braço com gemcitabina.

O benefício da adjuvância com mFOLFIRINOX se manteve na maioria dos subgrupos. Em análise multivariada, os fatores prognósticos favoráveis com significância estatística foram: idade menor que 70 anos, tumores bem diferenciados e em estágio mais precoce (pT1-pT2), e que receberam tratamento em centros de grande volume (inclusão de pelo menos 10 pacientes no estudo). Além disso, chama atenção outro fator prognóstico: os pacientes que receberam todos os ciclos de tratamento apresentaram benefício significativo em SG quando comparados com os pacientes que não completaram o tratamento: SG 5anos 41,9% x 27,4% (HR 0,64; IC 95% 0,49-0,84; p:0,002). A recidiva de doença precoce (em até 12 meses do término da adjuvância) foi um fator de mau prognóstico (HR 1,95; IC 95% 1,49-2,54; p<0,001).

Quanto aos eventos adversos, estes se mantiveram com perfil de toxicidade mais favorável com a gemcitabina do que com o protocolo mFOLFIRINOX, porém manejáveis e consistentes com os dados prévios.

 

 

Conroy T, Castan F, Lopez A et al. Five-Year Outcomes of FOLFIRINOX vs Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2022 Nov 23; doi:10.1001/jamaoncol.2022.3829.
Resultados de cinco anos de FOLFIRINOX versus gemcitabina como terapia adjuvante para câncer de pâncreas – estudo clínico randomizado.

 

Comentário da avaliadora científica:

A adjuvância com mFOLFIRINOX após a cirurgia de adenocarcinoma de pâncreas tem sido opção de tratamento desde a publicação dos dados iniciais impressionantes do estudo PRODIGE 24 em 2018 (NEJM 2018). Com dados mais maduros, a análise final do estudo confirma os resultados iniciais, que observaram que a quimioterapia com mFOLFIRINOX aumenta significativamente a sobrevida global, com 12% a mais de pacientes vivos em 5 anos, quando comparado com gemcitabina. Diante desses achados, segue a indicação de adjuvância com 6 meses de FOLFIRINOX modificado como padrão ouro em pacientes com PDAC, e que tenham condições para receber o protocolo.

Na prática clínica nos deparamos com algumas limitações do estudo: foram incluídos apenas pacientes com bom performance status, que se recuperaram em até 12 semanas da cirurgia, e sem suspeita de doença metastática. Além disso, o estudo não incluiu pacientes com cardiopatia isquêmica prévia e apenas 20% dos participantes possuía entre 70 e 79 anos.

Levando-se em conta o comportamento sistêmico do câncer de pâncreas e que até 30% dos pacientes operados pode não ter condições de receber tratamento adjuvante devido a comorbidades, complicações pós-operatórias, piora clínica ou recidiva precoce, é importante uma seleção criteriosa dos pacientes a fim de se identificar aqueles que realmente irão se beneficiar da cirurgia upfront. Também seguimos aguardando resultados dos estudos randomizados em andamento para avaliar o papel da quimioterapia peri-operatória com mFOLFIRINOX, através do tratamento precoce de doença micrometastática.

 

Avaliadora científica:

Dra. Kelly Borges Araujo
Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)
Oncologista Clínica dedicada a tumores gastrointestinais do Oncologia Americas
Pesquisadora do Instituto Americas