SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O manejo do câncer retal localmente avançado (LARC) vem passando por uma transformação significativa com o crescente interesse na preservação de órgãos, especialmente em pacientes que apresentam resposta clínica completa (cCR) à terapia neoadjuvante total (TNT). Neste contexto, a análise combinada dos ensaios de fase II CAO/ARO/AIO-12 e OPRA, publicada nos Annals of Oncology, representa um marco ao comparar diretamente a excisão total do mesorreto (TME) obrigatória com a estratégia seletiva de observação e espera (watch-and-wait, WW) em pacientes com LARC tratados com TNT.

O estudo englobou 628 pacientes (304 do CAO/ARO/AIO-12 e 324 do OPRA), com seguimento mediano de 3,6 e 5,1 anos, respectivamente. No CAO/ARO/AIO-12, todos os pacientes foram submetidos a TME obrigatória após TNT. Já o OPRA permitiu manejo não operatório para pacientes com cCR ou resposta quase completa (nCR), reservando a TME para aqueles com resposta incompleta (iCR). As estratégias de TNT incluíram quimioterapia de indução seguida de quimiorradioterapia (INCT-CRT) ou quimiorradioterapia seguida de quimioterapia de consolidação (CRT-CNCT).

A análise demonstrou equivalência nos desfechos oncológicos entre as abordagens. A sobrevida livre de doença (DFS) em 3 anos foi de 75,5% e 75,9% nos braços do OPRA, comparado a 73,1% e 72,7% no CAO/ARO/AIO-12. Não foram observadas diferenças significativas também nas taxas de sobrevida livre de recorrência à distância (DRFS), recorrência local (LRFS) e sobrevida global (OS). A análise por resposta tumoral revelou semelhanças entre as respostas clínicas (cCR, nCR, iCR) e patológicas (TRG 4, 2-3, 0-1), exceto por uma DRFS inferior nos pacientes com iCR (65,5% vs. 77,5%).

Diferenças basais importantes foram identificadas: o CAO/ARO/AIO-12 incluiu mais tumores cT3/4 (97% vs. 90%) e cN+ (90% vs. 71%), enquanto o OPRA recrutou pacientes com tumores mais distais (distância média da borda anal de 4,4 cm vs. 6 cm). A adesão à TNT e a taxa de eventos adversos graves foram semelhantes, apesar do OPRA ter utilizado doses maiores de quimioterapia e radioterapia.

Esta análise confirma a viabilidade da estratégia WW em pacientes cuidadosamente selecionados, oferecendo preservação de função sem comprometer os resultados oncológicos. No entanto, destaca-se a necessidade de futuros estudos prospectivos que explorem a duração ideal da TNT, padronizem a avaliação de resposta e validem biomarcadores preditivos de elegibilidade à vigilância ativa.

Comentário do avaliador científico:

A força deste estudo reside na análise integrada de dois ensaios clínicos multicêntricos com desenho comparável em relação à estratégia de TNT, oferecendo robustez aos achados. Entretanto, há limitações relevantes que devem ser consideradas: diferenças basais entre as populações (maior proporção de cT3/4 e cN+ no CAO/ARO/AIO-12 vs. mais tumores distais no OPRA) e a ausência de ajustes estatísticos para essas variáveis que reduzem a força conclusiva da equivalência. Ademais, as distintas formas de avaliação de resposta tumoral (clínica vs. patológica) dificultam a padronização dos critérios de WW.

Apesar disso, o impacto clínico é substancial: a WW se confirma como alternativa viável para pacientes com resposta favorável à TNT, permitindo descalonamento terapêutico e preservação de órgãos impactando na melhora da qualidade de vida dos pacientes ao evitar a morbidade associado à TME (incontinência urinária e disfunção sexual, por exemplo). O achado de DRFS inferior em iCR alerta para a importância da seleção criteriosa.

Futuros estudos devem priorizar a padronização de critérios de resposta com biomarcadores (ex: DNA tumoral circulante), otimizar esquemas de TNT para equilibrar eficácia e toxicidade, e validar estratégias em coortes prospectivas, especialmente para tumores avançados.

Citação: Williams H, Fokas E, Diefenhardt M, et al. OPRA Consortium. Survival among patients treated with total mesorectal excision or selective watch-and-wait after total neoadjuvant therapy: a pooled analysis of the CAO/ARO/AIO-12 and OPRA randomized phase II trials. Ann Oncol. 2025 Jan 21:S0923-7534(25)00010-9. doi: 10.1016/j.annonc.2025.01.006. Epub ahead of print. PMID: 39848335.

Avaliador científico:

Dr. Diego Machado Mendanha

Oncologista clínico pela Unicamp – Campinas/SP

Oncologista Clínico no Hospital Araújo Jorge e no Centro Goiano de Oncologia (CGO) – Goiânia/GO

Mestrando em Oncologia Clínica na Unicamp pela Faculdade de Ciências Médicas

Instagram: @drdiego.machado

Cidade de atuação: Goiânia/GO.