SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O estudo FALCON, desde sua análise primária reportada em 2016, consagrou o fulvestranto como importante opção terapêutica para pacientes com câncer de mama, receptor hormonal positivo (RH+), HER2-negativo, quando comparado ao anastrozol. Ao estudar mulheres pós-menopáusicas virgens de terapia endócrina no cenário avançado, esse estudo demonstrou uma melhora significativa na sobrevida livre de progressão (SLP) em favor do fulvestranto, posicionando os SERDs no arsenal terapêutico moderno da doença metastática hormoniossensível.

Quando analisado em conjunto a outros ensaios randomizados, como o FIRST e o CONFIRM, a dose de 500 mg intramuscular, administrada mensalmente, tornou-se o padrão no mundo pelos seus melhores desfechos em controle de doença e taxa de resposta.

No entanto, por se tratar de uma doença cujo seguimento de sobrevida global é longo, com múltiplas opções terapêuticas após progressão às linhas iniciais de terapia endócrina, ainda não dispunhamos da análise madura deste desfecho secundário do FALCON. Hoje, com a maturidade superior a 65% dos eventos e um seguimento prolongado de oito anos, não houve demonstração de diferença de sobrevida global entre os braços, com mediana de 44,8 meses para fulvestranto versus 42,7 meses para anastrozol; HR 0,97, IC 95% 0,77-1,21; P=0,7579).

Desde a publicação de seu desfecho primário, o FALCON aponta para um maior efeito do tratamento na população sem doença visceral. Novamente, na análise de subgrupos de sobrevida global, essas pacientes apresentaram uma tendência a redução no risco de morte de 15% com o fulvestranto (HR 0,85, IC 95% 0,60-1,20), o que pareceu representar uma diferença absoluta nas medianas entre 65,2 meses versus 47,8 meses, embora sem significância estatística. Já na população com doença visceral não houve diferença entre os grupos (HR 1,06, IC 95% 0,80-1,42). Dados de uma análise exploratória e post hoc devem ser interpretados com cautela.

Para maior entendimento do dado de sobrevida global é importante avaliarmos as terapias subsequentes que ambos os braços do estudo receberam pós-progressão. Dentre os pacientes que descontinuaram o tratamento, apenas 49,1% dispuseram de informações de terapias pós-trial, visto que este não era um desfecho previsto para análise no protocolo inicial. No entanto, dentre os casos conhecidos, não parece ter havido diferença entre a proporção de quimioterapia citotóxica entre os braços, e 14% do grupo controle receberam fulvestranto após a saída do estudo. Não há dados reportados para terapias mais modernas, como inibidores de CDK4/6, inibidores de PIK3CA ou, ainda, conjugados anticorpo-droga – que hoje figuram como importantes opções na doença RH+ HER2-.

Do ponto de vista de segurança, após um seguimento mais prolongado, não foram identificadas novas preocupações, e os eventos adversos graves foram comparáveis entre os grupos, destacando-se sua baixa incidência, com apenas 1,7% (oito pacientes) ao total.

Esses achados reforçam o papel do fulvestranto como opção terapêutica inicial no cenário metastático para pacientes selecionadas, especialmente aquelas com doença não visceral e cuja discussão de toxicidade seja imperativa na escolha da primeira linha, como idosas frágeis. Seu benefício em sobrevida, dirigido por um ganho em SLP, e um aparente efeito maior na doença de menor risco visceral, auxiliam na individualização do tratamento.

Comentário do avaliador científico:

A análise final do estudo FALCON demonstrou que, embora o fulvestranto tenha demonstrado benefício em seu desfecho primário de SLP, não houve diferença significativa na sobrevida global quando comparado ao anastrozol. Resguardadas as limitações de comparações entre estudos, as medianas de sobrevida global atingidas no FALCON (44,8 meses) parecem estar alinhadas entre outros estudos mais modernos com fulvestranto na primeira linha: MONARCH-2 (37,3 meses) e MONALEESA-3 (45,1 meses), em seus grupos controle sem inibidores de CDK4/6.

Embora a primeira linha de tratamento padrão para câncer de mama HR+ inclua hoje inibidores de CDK4/6, a relevância da monoterapia com fulvestranto permanece evidente, especialmente em pacientes com doença não visceral, nas quais a sobrevida global mediana alcançou 65,2 meses. Além disso, os dados recentemente publicados do estudo SONIA desafiaram a sequência terapêutica ideal para câncer de mama avançado RH+, HER2-negativo, reacendendo a possibilidade de postergar os inibidores de CDK4/6 para um certo perfil de pacientes.

O panorama de tratamento dessa doença avança sobremaneira, trazendo novas classes e combinações que buscam ampliar o benefício no cenário endocrinossensível. Por outro lado, um subgrupo de pacientes ainda poderia se beneficiar da terapia endócrina em monoterapia, tanto em termos de sobrevida quanto de melhor tolerância.

Citação: Robertson JFR, Shao Z, Noguchi S, et al. Fulvestrant Versus Anastrozole in Endocrine Therapy–Naïve Women With Hormone Receptor–Positive Advanced Breast Cancer: Final Overall Survival in the Phase III FALCON Trial. JCO 2025. DOI:10.1200/JCO.24.00994

Avaliador científico:

Dr. Pedro José Galvão Freire

Oncologista Clínico pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) – São Paulo/SP

Médico titular da Oncologia D’Or – Recife/PE

Investigador do Centro de Pesquisa Clínica do Hospital de Câncer de Pernambuco

Comitê de Comunicação do Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de Mama – LACOG/GBECAM

Instagram: @pedrofreire.oncologia

Cidade de atuação: Recife/PE