SBOC REVIEW
Terapia de manutenção com panitumumabe isolado comparado com panitumumabe associado a fluorouracil e leucovorin em pacientes com câncer de cólon metastático RAS selvagem: um estudo randomizado de fase 2
Resumo do artigo:
O tratamento do câncer colorretal metastático (CCRm) com terapia quimioterápica dupla, com ou sem associação com um agente biológico, é realizado nos estudos até a progressão da doença ou toxicidade inaceitável. A neuropatia relacionada à toxicidade cumulativa da oxaliplatina pode ter impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes, o que levou a estudos de redução da intensidade do tratamento após a resposta inicial. O uso de terapia de manutenção apenas com fluorouracil e leucovorin é não inferior, em termos de sobrevida livre de progressão, a manter o esquema mais intenso. As recomendações de tratamento atuais indicam que, após 4 a 6 meses de terapia de primeira linha com bevacizumabe associado a terapia citotóxica com dois (ou três) quimioterápicos, a manutenção com fluoropirimidina e bevacizumabe é considerada a opção ideal. Outra opção na primeira linha é o uso de quimioterapia associada a droga anti-EGFR, para os casos de pacientes com CCRm RAS selvagem. Neste cenário, no entanto, temos pouco evidência de terapia de manutenção ou intermitente.
O objetivo do estudo foi avaliar, após quatro meses de terapia de primeira linha com FOLFOX4 e Panitumumabe, se a terapia de manutenção com panitumumabe era não inferior a panitumumabe combinado com fluorouracil e leucovorin.
O estudo (chamado VALENTINO study) foi um estudo fase II multicêntrico aberto, randomizado, de não-inferioridade conduzido em diversos centros italianos.
Após oito ciclos de FOLFOX4 e Panitumumabe os pacientes eram randomizados para manutenção com panitumumabe combinado com fluorouracil e leucovorin (braço A) ou apenas panitumumabe (braço B).
O objetivo primário era a não-inferioridade entre os braços em termos de sobrevida livre de progressão (SLP).
Utilizando-se como referência a SLP do estudo PRIME (de 10,1 meses) calculou-se 224 pacientes necessários com 90% de poder e com alfa unicaudado de 0,1, para um hazard ratio limite de não-inferioridade de 1,515.
No braço A a SLP após 10 meses foi de 59,9% e no braço B foi de 49,0%, com HR de 1,857, ou seja, superior ao limite estabelecido e dessa forma não conseguindo demonstrar a não-inferioridade da manutenção apenas com a droga anti-EGFR.
Os autores concluem que apesar de ser um estudo de não-inferioridade e pequeno, o uso de manutenção com panitumumabe é inferior a manutenção com quimioterapia e panitumumabe. Também concluem que a falta de um braço de manutenção apenas com a quimioterapia impede conclusões sobre a necessidade de continuar a droga anti-EGFR na fase de manutenção.
Maintenance therapy with panitumumab alone vs panitumumab plus fluorouracil-leucovorin in patients with RAS wild-type metastatic colorectal cancer: a phase 2 randomized clinical trial. Pietrantonio F et al. JAMA Oncol 2019 Jul 3.
Terapia de manutenção com panitumumabe isolado comparado com panitumumabe associado a fluorouracil e leucovorin em pacientes com câncer de cólon metastático RAS selvagem: um estudo randomizado de fase 2.
Comentários do editor:
- O estudo foi negativo para seu desfecho primário, não se estabelecendo a não inferioridade da manutenção apenas com o panitumumabe (versus a combinação da droga com quimioterapia) em pacientes com CCRm RAS selvagem após um período de indução com esquema completo.
- Entretanto, interpreto que o estudo não consegue responder de forma definitiva esta pergunta, considerando-se os resultados conflitantes em estudo semelhante do grupo espanhol (MACRO2 trial) que mostrou não-inferioridade da manutenção apenas com cetuximabe.
- Interessante notar que não houve diferenças entre os braços em termos de sobrevida global e que a toxicidade foi menor no braço sem a quimioterapia, com menor incidência de eventos pelo menos G3 (42,4% vs. 20,3%) e com menor incidência das toxicidades comumente relacionadas à quimioterapia, como diarréia e estomatite. Em relação a toxicidades típicas das drogas anti-EGFR (cutâneas e hipomagnesemia, por exemplo) a incidência foi curiosamente diferente, sendo maiores no braço associado à quimioterapia.
- Os dados de qualidade de vida foram coletados através de questionários, mas infelizmente não foram apresentados no estudo. Apesar da conclusão dos autores, hipoteticamente talvez dados favoráveis de qualidade de vida para a manutenção sem quimioterapia, com menor toxicidade, sem impacto negativo em sobrevida global e apenas com pior PFS trariam um debate interessante, especialmente num cenário de tratamento paliativo.
Editor:
Dr. Daniel F. Saragiotto
Oncologista clínico especialista em tumores gastrointestinais do Hospital São Luiz e Clínica OncoStar – Rede D’or (SP) e Instituto do Câncer do Estado de São Paulo.
Revisora:
Dra. Adriana Hepner
Membro da SBOC; Oncologista Clínica pelo Hospital Sírio Libanês; Médica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Atualmente, participa como fellow clínica do Programa de Oncologia Cutânea do Melanoma Institute Australia, em Sydney.
