SBOC REVIEW

Resumo do artigo:
O carcinoma hepatocelular (CHC) representa uma das principais causas de morte relacionadas ao câncer e é o principal causador de óbitos em pacientes cirróticos. Entre as diferentes formas de tratamento, o transplante hepático ainda é a modalidade que oferece os melhores desfechos a longo prazo, desde que haja adequada seleção de pacientes, tradicionalmente amparada nos critérios de Milão. Contudo, alguns conceitos de elegibilidade expandidos tem sido propostos, incluindo a adoção de estratégias locorregionais, com o intuito de beneficiar mais pacientes com transplante hepático após “downstaging” tumoral. Porém, o benefício dessas medidas só havia sido avaliado, até o momento, em estudos não controlados.
Os autores do estudo XXL realizaram o primeiro estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico avaliando o benefício do transplante hepático na sobrevida de pacientes com cirrose e CHC que apresentaram resposta tumoral sustentada após tratamento locorregional neoadjuvante versus aqueles que continuaram sob tratamento convencional mesmo após “downstaging”. Trata-se de estudo aberto, conduzido em centros terciários/transplantes italianos que incluiu pacientes entre 18-65 anos, com CHC além dos critérios de Milão, ausência de invasão macrovascular ou doença extra-hepática e sobrevida em cinco anos estimada em, ao menos, 50% pós-transplante, além de boa função hepática (Child-Pugh A-B7).
Durante a fase de “downstaging”, 74 pacientes foram recrutados e avaliados por um comitê multidisciplinar, que os considerou inelegíveis a tratamento curativo e foram submetidos a sessões combinadas de terapias locorregionais, como ablação ou quimioembolização transarterial (TACE) por exemplo, de forma irrestrita e de acordo com a experiência local, por um período máximo de 18 meses. Ao final dessa fase, 54 pacientes foram classificados como “downstaging” tumoral adequado (resposta parcial ou completa) através de exames de imagem.
Em seguida, esses pacientes entraram em uma fase de observação por um período mínimo de 3 meses, sendo possível o uso de Sorafenibe. Ao término dessa fase, 45 pacientes foram randomizados, após resposta sustentada, na proporção de 1:1, para transplante hepático (grupo intervenção) ou para melhor estratégia alternativa ao transplante no momento da progressão (grupo controle).
O estudo precisou ser interrompido antes de atingir o número planejado de eventos e pacientes previstos para a fase 2 devido mudanças na política local de transplantes hepáticos. A mediana de duração de “downstaging” foi de 6 meses. Após uma mediana de seguimento de 71 meses, a sobrevida livre de eventos em cinco anos (desfecho primário de fase 2) foi 76,5% no grupo intervenção versus 18,3% no grupo controle (HR 0,20, IC 95% 0,07-0,57; p=0,003). A sobrevida global em 5 anos (desfecho primário de fase 3) foi de 77,5% no grupo transplante versus 31,2% no grupo controle (HR 0,32, IC 95% 0,11-0,92; p=0,035). Ao longo do estudo, ocorreram quatro mortes relacionadas ao tratamento, duas em cada braço.

 

Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomized, controlled, phase 2b/3 trial. Mazzaferro et al. Lancet Oncol. 2020; 7: 947-956.
Transplante hepático em carcinoma hepatocelular após “downstaging” tumoral: estudo de fase 2b/3, randomizado, controlado.

 

Comentário da avaliadora científica:
Apesar do estudo ter sido interrompido precocemente devido mudanças nas regras locais de transplantes, o que reduziu o recrutamento previsto de pacientes necessários para os desfechos definidos, as análises post-hoc mostraram um benefício em sobrevida de 14,5 meses para o grupo do transplante. Além disso, o tempo médio entre a randomização e o transplante hepático foi de 3 meses e nenhum paciente teve progressão tumoral enquanto aguardava na lista de espera. Esses resultados reforçam o conceito de que alguns pacientes portadores de CHC, antes considerados inoperáveis, podem ser candidatos a transplante hepático após “downstaging tumoral”, se adequadamente selecionados e tratados de forma multidisciplinar, por centros com experiência, resultando em impacto positivo em sobrevida.

 

Avaliadora científica:
Dra. Luiza Nardin Weis
Cancerologia clínica pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Oncologista no Instituto de Câncer de Brasília e do Hospital de Base do Distrito Federal.