SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

O ATEMPT é um estudo de fase II randomizado que buscou comparar dois regimes diferentes de terapia sistêmica adjuvante para pacientes com câncer de mama HER2 positivo estádio I (tamanho ≤ 2cm / N0 ou N1mi).

Em até 90 dias após a cirurgia, os pacientes foram randomizados na proporção 3:1 para receber T-DM1 a cada 3 semanas por 17 ciclos ou paclitaxel mais trastuzumabe (TH) semanalmente por 12 ciclos seguido por trastuzumabe a cada 3 semanas por mais 13 ciclos (aos moldes do estudo APT). Os fatores de estratificação foram idade (< 55 anos vs ≥ 55 anos), programação de radioterapia (sim vs não) e programação de hormonioterapia adjuvante (sim vs não).

Os dois objetivos co-primários do estudo eram: (1) avaliar a sobrevida livre de doença invasiva (SLDi) nos pacientes tratados com T-DM1, e (2) comparar a incidência de toxicidades clinicamente relevantes (TCR) entre os esquemas. Neste estudo, TCR foram definidas como toxicidades não hematológicas grau ≥3, neurotoxicidade grau ≥ 2, toxicidades hematológicas grau ≥ 4, neutropenia febril, qualquer evento adverso sério ou que levasse à interrupção ou descontinuação do tratamento. Para a avaliação de segurança, com uma amostra de 500 pacientes (375 no braço T-DM1 e 125 no braço TH), o estudo teria um poder de 81% (alfa bicaudado de 5%) para detectar uma redução relativa de 40% em TCR a favor do braço T-DM1. Já para a avaliação de eficácia (não comparativa), o tratamento com T-DM1 seria considerado eficaz se fosse detectada uma taxa de eventos de SLDi ≤ 5% em 3 anos neste braço (poder de 95%, alfa unicaudado de 5%).

No total, 497 pacientes com características bem balanceadas entre os grupos foram incluídos nesta análise (384 randomizados para T-DM1 e 128 para TH), das quais 50% tinham tumores ≥ 1 cm e 75% apresentavam expressão de receptores hormonais. Não houve diferença estatisticamente significativa na incidência de TCR entre os braços (46% e 47%, P = 0,83, nos braços T-DM1 e TH, respectivamente). Contudo, o perfil de eventos adversos divergiu significativamente entre os braços, com maior incidência de plaquetopenia e alterações hepáticas no braço T-DM1 e maior incidência de neuropatia, neutropenia, alopecia e reações infusionais no braço TH.

Com relação à avaliação não comparativa de eficácia, pacientes tratados com T-DM1 apresentaram SLDi em 3 anos de 97,8% (IC95%, 96,3% a 99,3%), superando o limite de eficácia de 95% de SLDi definido pelo protocolo (P < 0,0001). Não houve diferença significativa de sobrevida entre pacientes com tumores < 1 cm e ≥ 1 cm. Embora o estudo não tenha poder para avaliar a eficácia no braço TH, a taxa de SLDi em 3 anos neste braço foi de 93,4% (IC95% 88,7% a 98,2%). As taxas de redução de dose (29% vs 17%) e de descontinuação do tratamento devido a efeitos adversos (17% vs 6%) foram maiores no braço T-DM1.

Dentre os objetivos secundários, cabe ressaltar que alguns desfechos reportados pelos pacientes variaram significativamente entre os grupos. Pacientes no braço TH apresentaram declínio significativamente maior de qualidade de vida (questionário FACT-B) ao longo do estudo, bem como maiores taxas de neuropatia, alopecia e maior impacto laboral.

Adjuvant trastuzumab emtansine versus paclitaxel in combination with trastuzumab for stage I HER2-positive breast cancer (ATEMPT): a randomized clinical trial. J Clin Oncol. 2021 Jul 20;39(21):2375-2385. doi: 10.1200/JCO.20.03398.
Trastuzumabe emtansina adjuvante versus paclitaxel em combinação com trastuzumabe para câncer de mama HER2-positivo estádio I (ATEMPT): um ensaio clínico randomizado.

Comentário do avaliador científico:

O estudo APT, que avaliou o esquema TH em pacientes com tumores de até 3 cm sem comprometimento linfonodal, demonstrou SLDi de 93% em sete anos estabelecendo, assim, as bases do tratamento adjuvante recomendado nesse cenário pela maior parte dos protocolos internacionais. Os bons resultados demonstrados com esse esquema sugerem haver espaço para o estudo de estratégias igualmente eficazes e com menor toxicidade. É nesse contexto que o estudo ATEMPT se insere, ao avaliar a eficácia do anticorpo conjugado a droga T-DM1 e comparar sua toxicidade com a do esquema TH. Conforme descrito acima, o estudo ATEMPT não demonstrou menor incidência de toxicidades clinicamente relevantes com o uso de T-DM1 em comparação ao esquema TH. Cabe salientar, contudo, que o perfil de efeitos adversos foi bastante divergente entre os grupos e os pacientes tratados com T-DM1 apresentaram menor declínio de qualidade de vida. Embora o desenho deste estudo não permita comparar a eficácia entre os braços e os dados tenham sido apresentados com um tempo de seguimento relativamente curto, a SLDi em 3 anos demonstrada no grupo T-DM1 (de quase 98%) sugere tratar-se de uma estratégia promissora. Outros estudos em andamento, tais como o ATEMPT 2.0 e o ADEPT, fornecerão novas evidências sobre eficácia e segurança de diferentes propostas de descalonamento terapêutico nesse cenário clínico.

Avaliador científico:

Dr. Guilherme Nader Marta
Oncologista clínico pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)
Clinical research fellow, Institut Jules Bordet, l’Université Libre de Bruxelles