SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Eventos tromboembólicos estão associados ao aumento de custos e mortalidade durante o tratamento oncológico. Os principais guidelines recomendam tromboprofilaxia ambulatorial para pacientes de alto risco conforme modelos de avaliação de risco (MAR), porém a aplicação desta medida ainda representa um desafio. Neste contexto foi desenvolvido o estudo TARGET-TP, estudo de fase III, aberto, randomizado, que tinha como objetivos avaliar o benefício clínico e segurança da tromboprofilaxia ambulatorial em uma coorte de pacientes portadores de câncer de pulmão ou gastrointestinal considerados de alto risco conforme um MAR baseado em biomarcadores. Adicionalmente, procurou-se validar este mesmo modelo neste estudo.

O desfecho primário foi tromboembolismo (TE) sintomático ou incidental objetivamente confirmado em 180 dias da randomização. Os desfechos secundários foram sangramento maior e sangramento menor clinicamente relevante. Outras análises exploratórias foram sensibilidade e especificidade do MAR baseado em biomarcadores, sobrevida livre de progressão (SLP) em dois anos, sobrevida global (SG) em dois anos, desfechos reportados pelos pacientes e utilização dos recursos de saúde associados com tromboprofilaxia e TE.

Os participantes do estudo foram alocados em coortes de alto ou baixo risco, sendo alto risco definido por: fibrinogênio ≥4 g/L e D-dímero ≥0,5 mg/L ou D-dímero ≥1,5 mg/L. Os pacientes considerados de baixo risco seriam reavaliados em quatro semanas e caso apresentassem critérios de alto risco seriam reclassificados. Os pacientes de alto risco foram randomizados na proporção de 1:1 para intervenção com enoxaparina 40 mg, subcutânea, por no mínimo 90 dias, extensível a 180 dias ou enquanto o paciente recebesse tratamento sistêmico, enquanto a coorte de baixo risco seguiria em observação.

Foram incluídos 328 pacientes. Destes 61% possuíam câncer gastrointestinal, 40% doença metastática e em sua maioria foram tratados com quimioterapia (93%). Entre os participantes, 200 (61%) foram classificados como alto risco e 128 (39%) como baixo risco.

Entre o grupo de alto risco, houveram 8 (8%) eventos TE no grupo que recebeu enoxaparina e 23 (23%) no grupo controle (HR 0,31; IC 95%, 0,15-0,70; p=0,005). O que representou uma redução de risco absoluta (RRA) de 15% e uma redução de risco relativa (RRR) de 65%. O número necessário para tratar (NNT) foi de 6,7. Eventos de TE ocorreram em 10 participantes (8%) do grupo de baixo risco (alto risco versus baixo risco: HR 3,33; IC 95% 1,58-6,99; p=0,002). Sangramentos ocorreram em 40 participantes (12%) incluindo 6 (2%) eventos de sangramento maior, porém apenas 1 participante era do grupo que recebeu a intervenção.

Houve uma redução na mortalidade por todas as causas em seis meses para quem recebeu a intervenção (13% versus 26%; HR 0,48; IC 95%, 0,24-0,93; P= 0,03). Não houve diferença em SLP. O MAR baseado em biomarcadores apresentou sensibilidade de 70% e especificidade de 61%, com 23% de valor preditor positivo e, 92% de valor preditor negativo.

Os autores concluem que o estudo TARGET-TP provou validação externa de um MAR baseado em biomarcadores e que a intervenção com tromboprofilaxia ambulatorial com enoxaparina em pacientes com câncer de pulmão ou gastrointestinal durante o tratamento sistêmico considerados de alto risco por este mesmo MAR é uma opção segura e eficaz com redução da mortalidade.

Comentário do avaliador científico:

Tromboprofilaxia ambulatorial é recomendada para pacientes oncológicos de alto risco. O TARGET-TP se diferencia ao escolher um MAR baseado em biomarcadores e ao limitar a inclusão a pacientes com câncer de pulmão ou gastrointestinal.

Eram esperadas maior sensibilidade e especificidade, porém os dados são comparáveis ao de outros modelos. E, em relação ao estudo inicial houve maior taxa de TVP na população de baixo risco na validação do MAR. Porém, o NNT de 6,7 foi menor do que em outros estudos. A redução da mortalidade por qualquer causa chama atenção, pois nenhum outro estudo prévio demonstrou este efeito. No entanto, é recomendada cautela ao analisar esse dado e confirmação em outros estudos.

Algumas limitações foram a escolha pela enoxaparina, medicação cara e de administração subcutânea. Além de ser um estudo aberto, o fato de ter incluído apenas pacientes diagnosticados com câncer de pulmão ou gastrointestinal, também dificulta a generalização dos dados.

Em suma, o estudo TARGET-TP acrescenta dados quanto a eficácia e segurança da enoxaparina como trombroprofilático. Porém, apesar do MAR ter sido validado, seriam interessantes estudos futuros que visem melhorar o desempenho do teste, avaliação em outros tumores e com outros anticoagulantes.

 

Citação: Alexander M, Harris S, Underhill C, et al. Risk-Directed Ambulatory Thromboprophylaxis in Lung and Gastrointestinal Cancers: The TARGET-TP Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 Sep 21:e233634. doi: 10.1001/jamaoncol.2023.3634. Epub ahead of print. PMID: 37733336; PMCID: PMC10514890.

 

Avaliador científico:

Dra. Amanda Acioli de Almeida

Oncologista clínica pela FMUSP-ICESP.

Título de especialista em oncológica clínica pela SBOC.

Oncologista no ICESP e médica assistente no Hospital Sírio Libanês.