SBOC REVIEW

Introdução

O fenótipo de pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração (mCPRC) envolve um mecanismo de sinalização do receptor androgênico que suporta o tratamento com abiraterona / enzalutamida (Abi/Ez). Esses tratamentos melhoram a sobrevida global (SG) e a qualidade de vida, e apresentam um perfil favorável de toxicidades. Não há dados validados definindo o melhor medicamento (Abi ou Ez) ou a sequência a ser utilizada nesse cenário.

Métodos

Estudo retrospectivo para avaliar se um nomograma pode auxiliar na tomada de decisão para o tratamento de primeira linha de paciente com mCPRC. O nomograma avaliou o tempo para a falha de tratamento (TFT) das terapias com Abi/Ez, com um C-índex de 0.726. Tempo do início da terapia de deprivação androgênica até o início de Abi/Ez, Dor, Score de Gleason, Testosterona e o menor PSA no cenário de castração sensível foram analisados. Os objetivos foram: avaliar se os pontos de corte do nomograma se associam com TFT e SG em Abi/Ez; comparar SG entre Abi/Ez e Docetaxel (Doce) no grupo de pior prognóstico (PP) baseado nos scores do nomograma. Todos os pacientes no grupo Docetaxel (Doce) utilizaram Abi/Ez na segunda linha. Os modelos de Kaplan-Meier e Cox-regression foram utilizados para análises de sobrevida. Os pontos de corte foram definidos por Log-Rank. Significância estatística foi definida como 0.05.

Resultados

De Maio/2012 a Fev/2020, 123 pacientes foram avaliados (79 receberam primeira linha com Abi/Ez e 44 Doce). O seguimento mediano foi de 25.7 meses (1.6 a 93.7). Os scores do nomograma baseados no tratamento com Abi/Ez (score mediano de 65, 0-225) foram estatisticamente associados com SG (HR 1.02, 95% IC 1.01-1.02, p < 0.001) e TFT (HR 1.02, 95% IC 1.02-1.03, p < 0.001). Os pacientes que receberam Abi/Enz foram estratificados como bom prognóstico (BP) (score < 46), intermediário (IP) (score 46-112) e pior prognóstico (PP) (score > 112), e isso foi associado com a probabilidade de 75%, 25-75% e 25% de estar um ano livre de falha de tratamento, respectivamente.

Pacientes com BP (n = 24) tiveram um TFT mediano de 29.8m (15.4-44.2), IP (n = 44) de 9.8m (4.1-15.4) e PP (n = 11) de 4m (2.5-5.5), p = < 0.001. Pacientes com BP alcançaram maior TFT do que pacientes com IP (HR 2.3 95% IC 1.3-4.2 p = 0.005) e PP (HR 8.9 95% IC 3.8-20.6 p < 0.001). Semelhantes resultados foram encontrados para a SG, a mediana para BP foi de 54.0m (30.5-77.6); IP de 34.8m (32.2-37.5); e PP de 13.6m (9.3-17.9), p = 0.023. IP versus BP: HR 2.1 95% IC 1.01-4.4 p = 0.046; PP vs BP: HR 3.6 95% IC 1.4-9.6 p = 0.011. Pacientes com alto score (> 112) e PP do grupo de Abi/Ez foram comparados com os pacientes do grupo Doce na primeira linha (n = 44), e a SG foi pior (HR 2.4 95%CI 1.03-5.6 p = 0.042) quando tratados com Abi/Ez.

Conclusões

Os scores do nomograma mostraram boa correlação com TFT e SG. No grupo de PP, o tratamento com Doce foi associado com melhor SG do que Abi/Ez, sugerindo uma possível ferramenta para auxiliar na tomada de decisão na primeira linha de tratamento.

 

A web app nomogram based on real-life patients: Guide decision in first-line treatment for metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC). Vilbert MTS, et al. J Clin Oncol 38: 2020 (suppl; abstr e17538). DOI: 10.1200/JCO.2020.38.15_suppl.e17538.
Um nomograma baseado em pacientes da vida real: auxiliando a decisão na primeira linha de tratamento para câncer de próstata metastático e resistente à castração (mCPRC).

 

Comentário da autora:
O nomograma foi desenvolvido para estimar o tempo para falha de tratamento na terapia de primeira linha com Abiraterona ou Enzalutamida em pacientes com câncer de próstata metastático e resistente à castração. Ele foi baseado em dados retrospectivos de um estudo de coorte observacional de um grande centro oncológico brasileiro; é composto por cinco variáveis de fácil acesso clínico pré-início de tratamento; e alcançou uma boa validação interna, com um C-índex de 0.726. Link para acesso ao Web App com o nomograma.

No presente estudo, a pontuação do nomograma foi estratificada em três categorias, chamadas de pior, intermediário e bom prognóstico. Essa divisão foi baseada na estimativa estatística de que o paciente estivesse livre de falha de tratamento no período de um ano. Chance de o paciente estar livre de falha de tratamento em um ano: <25%, 25-75% e >75%, respectivamente. 

De acordo com as análises estatísticas, foi possível demonstrar que essa categorização foi significativamente associada com o tempo para a falha de tratamento e com a sobrevida global nos pacientes que receberam Abiraterona e Enzalutamida na primeira linha de tratamento no cenário mCPRC. 

O nomograma conseguiu, baseado nas características clínicas iniciais dos pacientes, caracterizar um subgrupo com pior prognóstico, que significativamente teve pior TFT e pior SG, mesmo em uso dos tratamentos com melhor evidência clínica (Abi/Ez). 

No segundo momento, foram selecionados pacientes que receberam Docetaxel na primeira linha, seguido por Abi/Ez. Esse grupo foi comparado com os pacientes do subgrupo de Abi/Ez que tiveram uma estimativa de pior prognóstico pelo nomograma. Nesse subgrupo, o Docetaxel alcançou uma melhor sobrevida global em relação aos pacientes tratados com Abi/Ez na primeira linha.

O estudo tem limitações por ter como base um coorte retrospectiva e um pequeno número de pacientes. Além disso, faz-se necessário a validação prospectiva e externa do modelo de nomograma.

Vale ressaltar que no Brasil aproximadamente 70% da população realiza tratamento oncológico pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o quimioterápico Docetaxel é a única opção para a primeira linha de tratamento dos pacientes com mCPRC.
Na situação de recursos limitados, ferramentas como o nomograma podem auxiliar a planejar a melhor estratégia de tratamento. Torna-se possível, portanto, tentar alcançar um maior benefício para o paciente e a redução do acréscimo de custo ao sistema público de saúde. Ao mesmo tempo, busca-se facilitar a ampliação do acesso à saúde e aos melhores tratamentos (Abiraterona e Enzalutamida) para pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração.

Autora: 
Dra. Maysa T. Silveira Vilbert, MD.
Clinical and Research Fellow em tumores cutâneos e melanoma no Princess Margaret Hospital, University of Toronto. Ex-residente de Oncologia Clínica do A.C. Camargo Cancer Center. Life Member of the Association of IUCC Fellows – Union for International Cancer Control.