SBOC REVIEW
Uso de bloqueio hormonal e duração de radioterapia no câncer de próstata doença localizada: uma metanálise com dados individuais de pacientes
Resumo do artigo:
Apesar do câncer de próstata (CP) ser o câncer mais comum entre os homens e do número robusto de estudos clínicos randomizados disponíveis ainda nos faltava uma análise da magnitude do benefício de adicionar bloqueio hormonal (ADT) aos pacientes tratados por CP localizado com radioterapia (RDT). Avaliação do tempo necessário de ADT e para qual população o benefício é maior. Uma forma interessante de olhar para esses dados foi agregar dados individuais dos pacientes que participaram dos estudos randomizados e compor um consórcio, elaborando uma metanálise (MARCAP) para responder perguntas ainda não respondidas: a eficácia de adicionar ADT a RDT, o benefício da neoadjuvância e sua extensão pré-RDT, assim como o benefício e extensão do ADT pós RDT, em diferentes populações.
Foi realizada uma análise sistemática da literatura publicada no MEDLINE, Embase, trial registries, the web of science, Scopus, e conference procedings para identificar estudos publicados em inglês, entre 1962 e 2020. Os estudos selecionados eram randomizamos e multicêntricos que fizeram uso por período curto ou longo de ADT em pacientes submetidos a RDT e que também tivessem sido avaliados em relação a presença de metástases e dados de sobrevida. Foram excluídos pacientes que fizeram uso de ADT por tempo indeterminado ou que fizeram uso de anti-androgénos sem bloqueio central. O objetivo principal era avaliar sobrevida livre de metástase (SLM). Os objetivos secundários eram avaliar o benefício da intensificação do tratamento em termos de taxas de recorrência bioquímica (RB), metástase a distância (M) e sobrevida global (SG).
Foram encontrados 12 estudos com os critérios selecionados, dados de 10853 pacientes. A mediana de tempo de seguimento foi de 11,4 anos. A adição de ADT a RDT aumentou de forma significativa a SLM (HR 0,83), com ganho absoluto de 8,7% em 10 anos. E ADT por tempo extendido, adjuvante aumentou SLM (HR 0,84), com ganho absoluto de 7,7% em 10 anos. O tempo médio de extensão de ADT adjuvante nos estudos avaliados foram de 4 a 36 meses, sendo considerado uma média curta 5 meses e longa 28 meses. Ambos os ganhos também se traduziram para RB, M e SG. Já ADT neoadjuvante por um período maior não demonstrou nenhum benefício (HR 0,95). O tempo médio de ADT neoadjuvante nos estudos avaliados foram de 4 a 9 meses. O benefício atingido foi semelhante entre os grupos independente da dose de RDT (baixa <74Gy x alta ≥74Gy), categorias de risco do NCCN ou idade (<70 anos x ≥70 anos). O benefício também foi medido em número necessário para tratar para evitar 1 metástase em 10 anos (NNT). Avaliando os subgrupos, a adição de ADT a RDT em pacientes do grupo intermediário, o NNT foi de 18, comparado com 8,4, nos pacientes de alto risco. Para ADT adjuvante o NNT foi de 16,1 no grupo intermediário comparado com 10,4 na população de alto risco. Demais dados estão disponíveis no estudo.
Esse é o primeiro estudo com metanálise de dados individuais de pacientes de estudos randomizados avaliando a eficácia e extensão de ADT associada a RDT e confirma com alto nível de evidência o benefício de ADT concomitante a RDT em homens com CP doença localizada.
A adição de ADT e a extensão do tratamento para além da RDT aumenta de forma significativa a SLM, independe da estratificação de risco do paciente, idade ou dose de RDT. No entanto a magnitude do benefício varia e pode ser compartilhado com o paciente para que a melhor decisão seja tomada de forma personalizada.
Androgen deprivation therapy use and duration with definitive radiotherapy for localised prostate cancer: an individual patient data meta-analysis.
Uso de bloqueio hormonal e duração de radioterapia no câncer de próstata doença localizada: uma metanálise com dados individuais de pacientes.
Comentário da avaliadora científica:
Dúvidas sobre o tempo necessário de bloqueio hormonal (ADT) combinado à radioterapia (RDT) no tratamento do câncer de próstata (CP) localizado são persistentes. Isso ocorre devido a natureza e diversidade da literatura.
Já vimos de tudo, ADT de 4, 6, 18, 24, 36 meses e até por tempo indeterminado. Os grupos avaliados nem sempre são estratificados como faríamos hoje, misturando num mesmo grupo paciente de baixo a alto risco. Saímos de uma pergunta, se há benefício de ADT, independente do risco e extensão e queremos a resposta para qual população de pacientes e por quanto tempo. Uma resposta que não cabe a pergunta. É interessante, do ponto de vista científico e do paciente e até administrativo saber se há benefício nesse tratamento e por quanto tempo. Considerando o perfil de toxicidade numa população idosa que já carrega outras comorbidades.
A conclusão dessa metanálise mostra de maneira evidente que existe benefício de você adicionar ADT a RDT para pacientes de risco intermediário e alto risco, independente da dose de RDT. Assim como a extensão do ADT oferece um benefício adicional, independente da dose de RDT, mas o subgrupo que mais se beneficia seria realmente o de maior risco. O benefício e extensão da neoadjuvância não ficam claros e deve ser utilizada apenas em casos individualizados ou por questões administrativas.
A figura de número 3 do paper demonstra com clareza a natureza dos ganhos nos diferentes subgrupos. É interessante dar uma olhada para uma decisão individualizada.
Avaliadora científica:
Dra. Ana Paula Garcia Cardoso
Fellow em Oncologia Clínica pela McGill University – Montreal, Canadá
Titulada em Oncologia Clínica
Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein e Hospital Municipal Vila Santa Catarina
