SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

A histerectomia radical é considerada o tratamento cirúrgico padrão para o câncer cervical em estágio inicial. No entanto, estudos retrospectivos indicam que a incidência de infiltração parametrial em pacientes com câncer cervical em estágio IB1 (sistema FIGO 2009) que preenchem os critérios de baixo risco (lesões de ≤2 cm, linfonodos negativos, ausência de invasão do espaço linfovascular e profundidade de invasão do estroma <10 mm) é inferior a 1%. Apesar de retrospectivos, tais dados questionam a necessidade de remoção do paramétrio e a realização de cirurgia radical em pacientes com doença de baixo risco.

Neste estudo, foram incluídos 700 pacientes com carcinoma células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma adenoescamoso do colo uterino com estágios clínicos IA2, ou IB1, com tamanho menor de 2 cm, profundidade de invasão do estroma <10 mm avaliado na amostra histológica ou ressonância magnética pélvica pré-operatória (MRI) mostrando invasão de menos de 50% do tecido estromal cervical. Foram incluídos tumores de qualquer grau histológico. Era obrigatória a ausência de metástase linfonodal em imagens pré-operatórias. A invasão linfovascular não foi um critério de exclusão. A ressonância magnética foi obrigatória, exceto para pacientes com câncer em estágio IA2 que passaram por LEEP (excisão eletrocirúrgica com alça) ou conização pré-operatórios. Os pacientes que não apresentaram estes critérios eram excluídos.

O desfecho primário do estudo avaliou taxa de recorrência pélvica em três anos após a randomização. Desfecho secundário avaliou sobrevida livre de recorrência pélvica, sobrevida livre de recorrência extrapélvica, sobrevida livre de recorrência e sobrevida global.

A maioria dos pacientes apresentava EC IB1 (91,7%), carcinoma células escamosas (61,7%) e grau 1 ou 2 (59,3%). Entre os 700 pacientes incluídos na análise por intenção de tratar, 11 recidivas pélvicas ocorreram no grupo de histerectomia simples e 10 no grupo de histerectomia radical, após um tempo médio de acompanhamento de 4,5 e 4,6 anos, respectivamente. A incidência de recorrência pélvica em 3 anos foi de 2,52% no grupo de histerectomia simples e 2,17% no grupo de histerectomia radical. A diferença foi de 0,35 pontos percentuais (IC 90%, -1,62 a 2,32); o limite superior do intervalo de confiança (2,32) foi consistente com a não inferioridade da histerectomia simples previamente definida, de até 4%.

A incidência de eventos adversos relacionados à cirurgia foi menor no grupo de histerectomia simples em comparação com o grupo de histerectomia radical dentro de 4 semanas após a cirurgia (42,6% vs 50,6%; p = 0,04). Em relação à incontinência urinária, a taxa foi de 2,4% no grupo de histerectomia simples versus 5,5% no grupo de histerectomia radical dentro de 4 semanas após a cirurgia (p = 0,048), e 4,7% versus 11,0% além de 4 semanas (p = 0,003). A incidência de retenção urinária no grupo de histerectomia simples também foi menor do que no grupo de histerectomia radical dentro de 4 semanas após a cirurgia (0,6% vs 11,0%; p<0,001) e após 4 semanas (0,6% vs 9,9%; P<0,001).

Sendo assim, este estudo demonstrou que a histerectomia simples foi não inferior à histerectomia radical em pacientes com câncer cervical de baixo risco em relação à incidência de recorrência pélvica em três anos e foi associada a um menor risco de incontinência urinária ou retenção.

 

Comentário do avaliador científico:

Neste ensaio clínico multicêntrico e randomizado sobre câncer cervical em estágio inicial e de baixo risco, a histerectomia simples foi não inferior à histerectomia radical em termos de recorrência pélvica em três anos e apresentou menos complicações urológicas.

Limitações incluem o pequeno número de eventos, a escolha da via de abordagem cirúrgica (aberta ou não) pelos cirurgiões do estudo após randomização (critério não estratificado), estimativa do tamanho do tumor e da profundidade da invasão com imagens pré-operatórias (sem avaliação patológica ou radiológica central) e constatação posterior à randomização de que 4,2% dos pacientes (em ambos os grupos) possuíam tumores maiores que 2 cm.

Além disso, embora pacientes com tumores de qualquer grau e com invasão linfovascular fossem elegíveis para inclusão, apenas 14,0% dos pacientes tinham doença de grau 3 e apenas 12,9% tinham invasão linfovascular. Portanto, não está claro se os resultados são representativos para pacientes que têm tumores com essas características.

Os resultados deste estudo são baseados em um acompanhamento de apenas 3 anos. Assim, não é impossível haver mudança nos resultados com um seguimento mais longo; entretanto, já que a maioria das recorrências ocorre nos primeiros 2 anos de vigilância, tal possibilidade é improvável.

É fundamental garantir que o uso da histerectomia simples seja limitado a pacientes com tumores de baixo risco e que atendam aos critérios de elegibilidade para essa abordagem conservadora. Aos pacientes que não atendam a tais critérios de inclusão devem ser oferecidos, ainda, a histerectomia radical.

 

Citação: Plante M, Kwon JS, Ferguson S, Samouëlian V, Ferron G, Maulard A, de Kroon C, Van Driel W, Tidy J, Williamson K, Mahner S, Kommoss S, Goffin F, Tamussino K, Eyjólfsdóttir B, Kim JW, Gleeson N, Brotto L, Tu D, Shepherd LE; CX.5 SHAPE investigators; CX.5 SHAPE Investigators. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med. 2024 Feb 29;390(9):819-829. doi: 10.1056/NEJMoa2308900. PMID: 38416430.

 

Avaliador científico:

Katsuki Arima Tiscoski

Oncologista Clinica pelo hospital Santa Casa Porto Alegre

Coordenadora Médica Pesquisa Clínica Santa Casa Porto Alegre

Cidade de atuação: Porto Alegre