SBOC REVIEW
Durvalumabe mais Gencitabina e Cisplatina no Câncer Avançado do Trato Biliar
Resumo do artigo:
Os tumores do trato biliar incluem neoplasias que se originam em ductos biliares intra-hepáticos, ductos biliares extra-hepáticos, vesícula biliar e ampola de Vater. São neoplasias raras e com prognóstico reservado, e que há mais de uma década não apresentavam mudanças no esquema terapêutico para tratamento da doença avançada. O regime de quimioterapia baseado na combinação de cisplatina e gencitabina permaneceu inalterado como tratamento na primeira linha. No entanto, a exemplo de outros tumores sólidos, as neoplasias de vias biliares já denotavam características imunogênicas. Um estudo de fase 2 já havia demonstrado eficácia com inibidores de checkpoint imunológico. O durvalumabe, um inibidor de PD-L1, obteve taxa de resposta objetiva de 72%, sem incremento de toxicidade, quando associado à quimioterapia, indicando uma nova possibilidade de abordagem terapêutica.
Neste estudo de fase 3, pacientes que não haviam recebido tratamento prévio para câncer de vias biliares avançado foram randomizados para receber na primeira linha de tratamento durvalumabe mais gencitabina e cisplatina versus placebo mais gencitabina e cisplatina, por até 8 ciclos, seguidos de nova dose de durvalumabe ou placebo a cada 4 semanas até a progressão de doença clínica ou por imagem (avaliada por RECIST) ou até toxicidade limitante.
O desfecho primário do estudo era avaliar a sobrevida global, e os desfechos secundários foram sobrevida livre de progressão, taxa de resposta objetiva, segurança e taxa de controle da doença e eficácia pela expressão de PD-L1.
Participaram deste estudo 685 pacientes, sendo 341 no grupo do durvalumabe, e 344 no grupo placebo. O estudo foi multicêntrico e, em geral, as características clínicas foram bem equilibradas entre os grupos. A doença era metastática em cerca de 88% dos pacientes no grupo do durvalumabe e 83% no grupo placebo e a expressão de PD-L1 ≥1% foi encontrada em aproximadamente 58% dos pacientes em ambos os grupos.
O desfecho primário do estudo foi alcançado, com maior sobrevida global do grupo que recebeu durvalumabe (HR 0,80; IC 95% 0,66 - 0,97). A mediana de sobrevida global foi de 12,8 meses para durvalumabe e 11,5 meses no grupo placebo. A sobrevida livre de progressão também apresentou melhores resultados com a imunoterapia, com uma mediana de 7,2 meses versus 5,7 meses para o grupo placebo (HR, 0.75; IC 95% 0,63 – 0,89). As taxas de resposta objetiva foram de 26,7% com durvalumabe e 18,7% com placebo. O percentual de pacientes com resposta prolongada por mais de 12 meses foi de 26,1% com durvalumabe e 15% com placebo. Na estratificação dos pacientes de acordo com a expressão de PD-L1, os benefícios foram evidenciados independente do nível de expressão de PD-L1, embora o HR para a população PD-L1 > 1% tenha sido menor (HR=0,79; IC 95% 0,61 - 1,00) quando comparado com os pacientes PD-L1 negativos (HR=0,86; IC 95% 0,6 - 1,23).
Em relação a segurança do esquema terapêutico, não houve aumento importante de toxicidade na adição da imunoterapia. Eventos adversos de grau 3 ou 4 ocorreram em 256 pacientes (75,7%) no grupo durvalumabe e 266 pacientes (77,8%) no grupo placebo. No grupo de pacientes que recebeu durvalumabe, os eventos adversos mais comuns foram anemia (48,2%), náusea (40,2%), constipação (32,0%) e neutropenia (31,7%) e no grupo placebo foram anemia (44,7%), náusea (34,2%) e neutropenia (31,0%).
Este estudo, portanto, alcançou seu objetivo primário com melhora da sobrevida global dos pacientes com o uso do durvalumabe, evidenciando a ação de um inibidor de checkpoint em combinação com quimioterapia, sem aumentar toxicidade ao esquema terapêutico.
Oh D-Y, He AR, Qin S, et al. Durvalumab plus gemcitabine and cisplatin in advanced biliary tract cancer. NEJM Evidence, published online 6/1/22. Doi: 10.1056/EVIDoa2200015.
Durvalumabe mais Gencitabina e Cisplatina no Câncer Avançado do Trato Biliar.
Comentário da avaliadora científica:
As neoplasias de vias biliares são tumores raros e de prognóstico ruim, que necessitam de novas opções terapêuticas. Este estudo possui grande importância clínica, pois foi o primeiro estudo de fase 3, multicêntrico, a demonstrar resultados concretos com uso da imunoterapia associada a quimioterapia.
O estudo demonstrou redução do risco de morte de cerca de 20% com uso do durvalumabe e embora os valores absolutos de ganho em sobrevida global sejam pequenos (mediana de 12,8 meses para durvalumabe e 11,5 meses no grupo placebo) a diferença entre os grupos ganha maior evidência ao longo do tempo. As taxas de sobrevida global em 2 anos mostram que cerca de 25% dos pacientes no grupo do durvalumabe seguem vivos versus 15% no grupo placebo.
Por fim, a associação de imunoterapia à quimioterapia trouxe uma nova perspectiva de tratamento e embora ainda não seja aprovada, atualmente está em revisão prioritária pelo FDA. No entanto, é necessário ponderar custos do tratamento e buscar novos biomarcadores para aprimorar e encontrar a população de maior benefício a essa estratégia.
Avaliadora científica:
Dra. Simone Klug Loose
Residência de Oncologia Clínica pelo AC Camargo Cancer Center – SP
Oncologista Clínica do Hospital Santa Paula - SP
