SBOC REVIEW
Eficácia de Células Tumorais Circulantes versus Escolha Clínica para definir tratamento de primeira linha de câncer de mama metastático receptor hormonal positivo HER2 negativo: estudo randomizado STIC CTC
Resumo do artigo:
Aproximadamente 2/3 das pacientes diagnosticadas com câncer de mama metastático (CMM) apresentam receptor hormonal positivo (RH+) e HER2 negativo (HER2-). Uma metanálise, publicada em 2003, avaliou dados de 6 estudos clínicos conduzidos entre 1963 e 1995 comparando hormonioterapia (HT) versus quimioterapia (QT) em primeira linha de tratamento de pacientes com CMM RH+ HER2- mostrou maior taxa de resposta e toxicidade com QT, sem ganho de sobrevida global (SG). Desde então, HT é o tratamento de escolha em pacientes sem crise visceral. Porém, estudos de mundo real recentes mostram que QT ainda é prescrita em torno de 15% a 50% dos pacientes.
A validação clínica da contagem de células tumorais circulantes (CTC) como marcador prognóstico foi publicada há 15 anos (técnica CellSearch system), recebendo aprovação do FDA (Food and Drug Administration). A contagem de CTC maior ou igual que 5 células por 7,5ml foi associado a piores SG e sobrevida livre de progressão (SLP). Análise multivariada mostrou que os 3 marcadores prognósticos em CMM são subtipo tumoral, performance status e contagem de CTC ao diagnóstico.
A hipótese do Estudo STIC CTC é que a escolha de tratamento de primeira linha para pacientes com CMM RH+ HER2- baseada na contagem de CTC leve a menor prescrição de QT e maior indicação de HT nesse cenário.
Métodos:
Estudo randomizado, fase 3, aberto, de não inferioridade, comparando a escolha do tratamento guiado pela contagem de CTC versus escolha clínica.
Os dados foram coletados de pacientes incluídos no estudo em 17 centros na França entre 2012 a 2016. Pacientes acima de 18 anos, pré ou pós menopausa com CMM RH+ HER2- foram randomizadas em 2 grupos. No grupo de escolha baseada em CTC, pacientes com contagem <5CTCs/7,5ml receberam HT e pacientes com contagem > 5CTCs/7,5ml receberam QT. No grupo de escolha clínica pacientes considerados de baixo risco receberam HT e de alto risco, QT. Pacientes na pré menopausa receberam supressão ovariana quando tratadas com HT. Objetivo primário: SLP em 2 anos. Objetivos secundários: SG, SLP nos subgrupos, taxa de mudança de tratamento, taxa de HT em cada grupo e efeitos adversos.
Resultados:
Entre 2012 e 2016, 755 pacientes foram randomizadas: 377 pacientes no grupo CTC e 378 no grupo controle. As características dos pacientes foram bem balanceadas entre os dois grupos. No grupo controle, 72% dos pacientes foram considerados de baixo risco e tratadas com HT, enquanto 27,2% receberam quimioterapia. No grupo CTC, 63% recebeu HT e 36,6% recebeu QT. Capecitabina foi a quimioterapia mais prescrita.
O objetivo primário de não inferioridade foi atingido, SLP mediana de 13,9 meses (95% IC,12,2-16,3) no grupo controle versus 15,5 meses (95% IC, 12,7-17,3) no grupo CTC. Não houve diferença de SG entre os grupos. Na análise de subgrupos, idade superior a 60 anos foi o único fator associado a melhor SLP no grupo CTC. Contrariando a hipótese do estudo de descalonamento de tratamento, houve maior indicação de QT (36,6% versus 27,2% no grupo controle) no grupo CTC. Concordância entre avaliação do risco entre critérios clínico e CTC foi observado em 61,3% dos pacientes.
Em uma análise de subgrupo não planejada dos 38,7% de pacientes com discordância na avaliação de risco, houve aumento de SLP e SG nas pacientes que fizeram QT.
Os autores concluíram que contagem de CTC pode ser útil para guiar a escolha de tratamento (HT x QT) em primeira linha para pacientes CMM RH+ HER2 negativo.
Efficacy of Circulating Tumor Cell Count–Driven vs Clinician-Driven First-line Therapy Choice in Hormone Receptor–Positive, ERBB2-Negative Metastatic Breast Cancer: The STIC CTC Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2021;7(1):34-41. doi:10.1001/jamaoncol.2020.5660 Published online November 5, 2020.
Eficácia de Células Tumorais Circulantes versus Escolha Clínica para definir tratamento de primeira linha de câncer de mama metastático receptor hormonal positivo HER2 negativo: estudo randomizado STIC CTC.
Comentário da avaliadora científica:
Nas últimas décadas, avanços no tratamento de pacientes com CMM RH+ HER2- levaram ao aumento de sobrevida e qualidade de vida. As diretrizes de tratamento recomendam HT em 1ª linha, exceto em crise visceral.
Os autores do STIC CTC concluem que CTC pode ser uma ferramenta útil para escolha entre HT ou QT. Houve aumento da indicação de QT no grupo CTC.
Vale ressaltar que esse estudo foi conduzido antes da consolidação do uso de inibidores de CDK4/6 (iCDK4/6) com HT. Apesar de não ser possível comparar diretamente, os principais estudos (Monarch 3, Paloma 2, Monaleesa 2) mostram maiores taxas de resposta de iCDK4/6 versus QT. Ainda não há biomarcador para indicação de iCDK4/6, todos subgrupos têm benefício. Recentemente, o estudo PEARL não demonstrou ganho de sobrevida (HT e palbociclibe versus capecitabina).
O objetivo do tratamento paliativo é associar eficácia com qualidade de vida, priorizando o uso de drogas com perfil de toxicidade mais favorável, não demostrado no STIC CTC.
Sendo assim, continuamos sem biomarcador para selecionar o tratamento desses pacientes. A avaliação de CTC é uma ferramenta promissora em estudos clínicos, visando identificar alvos moleculares e personalizar a sequência de tratamento de pacientes com CMM.
Avaliadora científica
Dra. Aline Coelho Gonçalves
Médica Oncologista do Instituto Nacional do Câncer (INCA) e do Grupo Oncoclínicas – Rio de Janeiro
Médica de Pesquisa Clínica do Instituto Oncoclínicas e INCA
Membro do Time de Líderes de Câncer de Mama do Grupo Oncoclínicas
