SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Os tumores neuroendócrinos (TNEs) do apêndice são raros, com incidência anual de 0,15 – 0,6 por 100.000 habitantes. Para tumores menores que 1 cm, o tratamento proposto é apendicectomia simples e, para tumores maiores que 2 cm, hemicolectomia direita oncológica. No entanto, cerca de 5 a 25% de todos os TNEs apendiculares possuem entre 1 e 2 cm de tamanho e a melhor estratégia de tratamento para esse subgrupo ainda não é bem definida. A diretriz do European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) recomenda hemicolectomia direita na presença de um ou mais fatores de risco histopatológicos (margens positivas ou exíguas, invasão profunda do mesoapêndice > 3 mm, alto índice de proliferação e invasão linfovascular). Nesse contexto, existe a preocupação de que pacientes com tumores entre 1 e 2 estejam sendo supertratados e expostos aos riscos de uma hemicolectomia, como maiores taxas de morbidade e pior qualidade de vida comparada à apendicectomia simples.

Objetivando quantificar o potencial maligno de TNEs apendiculares de 1 a 2 cm e esclarecer quanto à melhor estratégia de tratamento, foi conduzido um estudo de coorte multicêntrico, internacional, retrospectivo, que incluiu pacientes de qualquer idade e ECOG, com TNE apendicular histopatologicamente confirmado de 1 – 2 cm de tamanho, submetidos a ressecção completa do tumor primário entre janeiro/2000 e dezembro/2010. O estudo incluiu 40 instituições em 15 países europeus.

Os pacientes foram divididos em dois subgrupos com base na abordagem cirúrgica: apendicectomia simples e apendicectomia com hemicolectomia direita oncológica ou ressecção ileocecal. Os desfechos primários pré-definidos foram a frequência de metástases à distância e a mortalidade relacionada ao tumor após ressecção completa. Desfechos secundários incluíram a frequência de metástases linfonodais regionais, a associação entre metástases linfonodais regionais e fatores de risco histopatológicos de acordo com as diretrizes da ENETS, e a sobrevida global com ou sem hemicolectomia direita.

278 pacientes foram incluídos no estudo, sendo 163 (59%) submetidos a apendicectomia e 115 (41%) submetidos a hemicolectomia direita. 110 (40%) eram do sexo masculino e 168 (60%) do sexo feminino, e a idade média foi de 36 anos. O tempo de seguimento mediano foi de 13 anos.

Na coorte, dois (1%) pacientes apresentaram metástases peritoneais e dois (1%) metástases hepáticas. Todas as metástases foram sincrônicas e tratadas com ressecção cirúrgica.

Metástases linfonodais regionais foram encontradas em 22 (20%) pacientes tratados com hemicolectomia direita. Ao avaliar os fatores de risco histopatológicos, apenas a margem de ressecção foi significativamente associada à presença de metástases linfonodais regionais (p=0∙023). Como nenhuma amostra de linfonodos foi obtida dos pacientes submetidos apenas à apendicectomia, foi realizada estimativa baseada nos fatores de risco histopatológicos de 12,8% (IC 95% 6,5 – 21,1) dos pacientes no grupo apendicectomia teriam metástases linfonodais.

Não foram observadas mortes que tenham sido relacionadas ao tumor neuroendócrino de apêndice. A sobrevida global foi semelhante entre pacientes com apendicectomia e hemicolectomia direita (HR 0,88; IC 95% 0,36 – 2,17]; p=0,71). No grupo submetido apenas à apendicectomia, a sobrevida global em 5 anos foi de 96%, em 10 anos 92%, em 15 anos 87% e em 20 anos 80%. No grupo da hemicolectomia direita, a sobrevida global em 5 anos foi de 94%, em 10 anos 91%, em 15 anos 87% e em 20 anos 87%.

 

 

Nesti C, Bräutigam K, Benavent M, et al. Hemicolectomy versus appendectomy for patients with appendiceal neuroendocrine tumours 1-2 cm in size: a retrospective, Europe-wide, pooled cohort study. Lancet Oncol. 2023;24(2):187-194. doi:10.1016/S1470-2045(22)00750-1.
Hemicolectomia versus apendicectomia para pacientes com tumores neuroendócrinos do apêndice de 1 a 2 cm de tamanho: um estudo retrospectivo, europeu, de coorte.

 

Comentário da avaliadora científica:

O estudo concluiu que metástases linfonodais regionais de TNEs apendiculares entre 1 e 2 cm não são clinicamente relevantes e não estão associadas à redução da sobrevida; e que a hemicolectomia direita não confere benefício em sobrevida a longo prazo após ressecção completa do tumor primário por apendicectomia.

Esses resultados têm implicações práticas que precisam ser discutidas, já que a hemicolectomia direita seguindo as diretrizes da ENETS levaria a tratamento excessivo com morbidade desnecessária.

O estudo tem suas limitações, como a natureza observacional e a comparação retrospectiva entre apendicectomia e hemicolectomia direita. No entanto, tendo em vista a baixa incidência da doença e a necessidade de seguimento longo, um ensaio clínico randomizado é pouco viável nesse contexto, sendo essa a evidência mais confiável até o momento de que é aceitável a não realização de hemicolectomia direita em pacientes com TNEs apendiculares entre 1 e 2 cm. Além disso, a investigação adicional de metástases com exames de imagem e avaliação histopatológica de fatores de risco parece não ser necessária nesse cenário.

 

Avaliadora científica:

Dra. Thais de Melo Passarini
Residência Médica em Oncologia Clínica pelo Hospital Felício Rocho
Oncologista Clínica do Grupo Oncoclínicas em Belo Horizonte/MG, oncologista e preceptora da residência médica em Oncologia Clínica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG)