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SBOC REVIEW

Impacto da linfadenectomia após pesquisa de linfonodo sentinela positiva em pacientes com melanoma localizado

A presença de envolvimento linfonodal representa um dos principais fatores adversos em pacientes com melanoma sem metástases à distância. O impacto prognóstico da positividade do linfonodo sentinela foi corroborado pelo estudo MSLT-I, no qual pacientes com melanoma cutâneo localizado foram randomizados para observação exclusiva ou pesquisa de linfonodo sentinela (PLS) seguida de linfadenectomia obrigatória em caso de positividade. Para aqueles com linfonodo sentinela envolvido por melanoma, a realização da linfadenectomia representava o padrão histórico, permanecendo como recomendação padrão até os dias de hoje. Todavia, o real impacto da linfadenectomia naqueles com PLS positiva não foi esclarecido pelo estudo MSLT-1, permanecendo controverso por anos e questionado pelos recentes resultados do estudo alemão DeCOG, que não demonstrou ganho em sobrevida global ou sobrevida livre de metástases naqueles submetidos a linfadenectomia versus observação.

O estudo MSTL-II foi um estudo de fase 3 no qual pacientes (n=1939) com melanoma e PLS positiva foram randomizados, após PLS, para dissecção linfonodal regional completa ou observação exclusiva, tendo como desfecho primário a sobrevida melanoma-específica (SME). Após seguimento de aproximadamente três anos, não se observou ganho estatisticamente significativo no desfecho primário do estudo (SME 3 anos: 86% em ambos os grupos; p=0.42) ou sobrevida livre de metástases à distância (HR 1.10; IC95% 0.92-1.31; p=0.31). Entretanto, a realização de linfadenectomia se traduziu em maior controle loco-regional, evidenciado através de risco de recorrência nodal 69% menor no grupo submetido a cirurgia (sobrevida livre de recorrência nodal; HR 0.31; IC95% 0.24-0.41; p<0.001), porém às custas de maior incidência de linfedema (24.1% versus 6.3%; p<0.001).

*Faries MB e cols. N Engl J Med 2017; 376: 2211-22

Comentários: Apesar de reduzir a taxa de recidiva nodal, a realização da linfadenectomia não se relacionou a ganho em SME ou prevenção de metástase à distância, sugerindo que as rotinas cirúrgicas sejam reavaliadas. Todavia, benefícios secundários relacionados à linfadenectomia devem ser ponderados (controle local, papel na estratificação de risco). Convém salientar que a dissecção linfonodal permanece como tratamento de escolha para pacientes com linfonodos clinicamente envolvidos à avaliação inicial, e, portanto, sem indicação de PLS.

Rodrigo Munhoz, MD
Oncologista clínico especialista em sarcomas/tumores cutâneos do Hospital Sírio-Libanês e Instituto do Câncer de São Paulo. Editor associado do ASCO University e Braz J Oncol.