SBOC REVIEW

Resumo do artigo:

Aproximadamente 30% dos pacientes com tumores sólidos irão desenvolver metástase cerebral. A incidência tem aumentado nos últimos anos em decorrência de maior sobrevida dos pacientes com câncer, melhores métodos de detecção, uso mais frequente de exames de imagem, envelhecimento da população e maior atenção dos oncologistas ao tema. De 67% a 80% das metástases cerebrais são decorrentes de tumores primários do pulmão, da mama e melanoma. Metástases de melanoma, coriocarcinoma, tireoide e rim tem maior tendência de serem hemorrágicas. A ressonância nuclear magnética é o exame de escolha para diagnóstico.
Existem na literatura diversas classificações prognósticas, sendo que as mais modernas levam em conta fatores tradicionais como idade, performance status e controle sistêmico da doença e também fatores clínicos e moleculares específicos de cada doença (por exemplo se o adenocarcinoma de pulmão tem alterações moleculares no EGFR ou ALK).
O tratamento envolve medidas para controle de sintomas como corticosteroides e anticonvulsivantes. Corticosteroides devem ser usadas pelo período mais breve possível. Doses de dexametasona de 16mg ou mais por dia podem ser necessárias para controlar sintomas causados pelo edema e aumento da pressão intracraniana. O uso de anticonvulsivantes deve ser realizado apenas no caso de crises convulsivas. O uso profilático em pacientes com diagnostico de metástase em sistema nervoso central (SNC) ou após neurocirurgia é controverso e sem respaldo claro na literatura.
O tratamento da lesão metastática pode envolver cirurgia ou radioterapia. A cirurgia é capaz de trazer ganho em sobrevida em pacientes com uma ou poucas metástase, bom performance e doença extracraniana controlada. A radioterapia pode ser realizada utilizando-se diferentes estratégias. A radioterapia de crânio total (RCT) é tipicamente realizada com a dose de 30Gy em 10 frações e envolve a irradiação do cérebro todo e das leptomeninges. É considerada para pacientes com múltiplas metástases, com carcinomatose meníngea e para aqueles não candidatos a cirurgia ou radiocirurgia. O uso de RCT após ressecção cirúrgica reduz significativamente a recorrência local. No entanto efeitos adversos agudos como a alopecia, fadiga, otite e alterações de cheiro e paladar podem ocorrer. Mais temerosas são as alterações a longo prazo relacionadas a alterações de memória e perda cognitiva. Entre as estratégias para atenuar o impacto no declínio cognitivo estão o uso de memantina e donepezila, e a redução da dose de radiação no hipocampo.
A radiocirurgia tem se tornado cada vez mais comum especialmente para pacientes com número reduzido de lesões (1-4). Trata-se de um tratamento factível com a vantagem de não ser invasivo e não estar associado a declínio cognitivo da RCT. O papel da radiocirurgia também foi demonstrado como tratamento adjuvante após ressecção de 1-4 metástases. A radiocirurgia no leito cirúrgico foi capaz de reduzir a recorrência local e está associada a menor declínio cognitivo em comparação com a RCT. O tratamento de múltiplas metástases com radiocirurgia tem se tornado mais comum com estudos clínicos mostrando que essa é uma modalidade efetiva e segura para pacientes com até 10 a 15 lesões.
O uso de terapia sistêmica também tem seu papel no controle da metástase em SNC. De modo geral quimioterapia é pouco efetiva no tratamento de pacientes com metástase em SNC. Por outro lado, a terapia alvo tem se mostrado bastante efetiva. Exemplos incluem medicações como o osimertinibe para neoplasia de pulmão com mutação ativadora do EGFR, alectinibe para câncer de pulmão com translocação do ALK, tucatinibe para neoplasia de mama HER2 + e inibidores de BRAF para melanoma com mutação do BRAF. O uso concomitante de radiocirurgia e terapia alvo está em desenvolvimento em estudos clínicos. A imunoterapia também tem se mostrado muito efetiva no tratamento da metástase em SNC em doenças como neoplasia de rim e melanoma. Tanto o ipilimumabe como os inibidores de PD-1 e PD-L1 tem se mostrado bastante eficazes. Além disso, estudos recentes demonstraram o papel da imunoterapia associada a tratamento concomitante com radiocirurgia. Uma preocupação com o uso associado de imunoterapia e radiocirurgia é o aumento da radionecrose. Mais estudos são necessários para estabelecer o real papel dessa combinação.

 

Current approaches to the management of brain metástases. Suh, J.H., Kotecha, R., Chao, S.T. et al. Current approaches to the management of brain metastases. Nat Rev Clin Oncol (2020). 
Manejo atual da metástase cerebral.

 

Comentário do avaliador científico:
Trata-se de um bom artigo de revisão sobre um tema de fundamental importância para todo o oncologista. O artigo aborda os principais pontos relacionados ao manejo da metástase em SNC fazendo uma abordagem ampla e bastante atual da literatura. Convido a todos a lerem o artigo na integra na biblioteca da SBOC.

 

Avaliador científico e editor:
Dr. Daniel da Motta Girardi
Oncologista clínico do Hospital Sírio Libanês Brasilia. Advanced fellow no programa de tumores geniturinários do National Cancer Institute, Bethesda, EUA.