SBOC REVIEW
Modalidade de Imagem e Frequência na Vigilância de Seminoma de Testículo Estádio I: Resultados de Estudo Randomizado, Fase 3, de Não Inferioridade (TRISST)
Resumo do artigo:
Cerca de metade dos tumores de testículo são do tipo seminoma e, quando tratados com orquiectomia em estádio I, a sobrevida global câncer específica se aproxima a 100%, independentemente da realização de adjuvância. Ainda não há uma evidência sobre qual o melhor intervalo e a modalidade de imagem para a vigilância desses pacientes, mas usa-se a tomografia computadorizada (TC) como padrão internacional de seguimento. Na população jovem, minimizar a irradiação e seus potenciais efeitos a longo prazo é vital. O Trial of Imaging and Surveillance in Seminoma Testis (TRISST) é um estudo fatorial 2 x 2 de fase III, multicêntrico, de não inferioridade, que avaliou se as TCs podem ser reduzidas com segurança ou substituídas por Ressonância Magnética (RM), sem um aumento inaceitável de recidivas avançadas. TRISST comparou sete exames em 60 meses versus três exames em 36 meses; e TC versus RM. O cronograma dos exames eram aos 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses ou 6, 18 e 36 meses.
Os homens elegíveis foram submetidos à orquiectomia para seminoma estádio I sem terapia adjuvante indicada. Assumindo que a população seria composta em grande parte por pacientes com um ou nenhum fator de risco, era esperado que 15% recidivassem e 38% das recidivas seriam RMH (Royal Marsden Hospital) estágio IIC (massas > 5 a 10 cm), isso equivale a 5,7% da coorte randomizada. O estudo foi desenhado com o objetivo primário de excluir um aumento ≥ 5,7% (de 5,7% para 11,4%) com RM (vs TC) ou 3 exames (vs 7), em uma população de 660 pacientes na população Intenção de Tratar (ITT) e Per Protocolo (PP).
O seguimento mínimo foi de 6 anos. Os desfechos secundários incluem recidiva ≥ 3cm, sobrevida livre de doença (SLD) e global (SG). Foram incluídos 669 homens em 35 centros do Reino Unido (2008-2014), com tamanho médio do tumor 2,9 cm; 358 (54%) eram de baixo risco (≤ 4 cm, sem invasão da rede testicular). 82 (12%) pacientes recidivaram. A incidência de recidiva em estágio ≥ IIC foi baixa (n=10). Embora estatisticamente não inferior, mais eventos ocorreram com 3 exames versus 7 exames: 9 (2,8%) vs 1 (0,3%), aumento de 2,5%, (IC 90%: 1,0% - 4,1%), na população ITT. Apenas 4 das 9 recidivas do braço de 3 exames poderiam ter sido detectadas mais cedo com o agendamento de 7 exames.
A não inferioridade de RM versus CT também foi demonstrada. Menos eventos ocorreram com RM vs TC: 2 (0,6%) vs 8 (2,5%), diminuição de 1,9% (IC 90%: 3,5% a -0,3%), na população ITT. Os resultados PP foram semelhantes. Em todos os grupos, a maioria das recidivas foi detectada em exames de imagem programados; muito poucos ocorreram além de 3 anos (5 em 558 em risco, <1%). Os resultados do tratamento de recaída foram bons (81% de resposta completa) sem mortes relacionadas ao tumor. SLD e SG de 5 anos foram de 87% e 99%, semelhantes entre os grupos.
Portanto, a vigilância foi uma abordagem de manejo segura no seminoma estádio I. A recidiva avançada é infrequente, sendo o tratamento de resgate bem-sucedido e resultados em longo prazo excelentes, independentemente da frequência ou modalidade de imagem. A recidiva além de 3 anos foi rara. A RM demonstrou ser não inferior à TC e pode ser uma estratégia recomendada a fim de diminuir a radiação secundária a TC.
Joffe J, Cafferty F, et al. Imaging Modality and Frequency in Surveillance of Stage I Seminoma Testicular Cancer: Results From a Randomized, Phase III, Noninferiority Trial (TRISST). J Clin Oncol. Published online March 17, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.01199.
Modalidade de Imagem e Frequência na Vigilância de Seminoma de Testículo Estádio I: Resultados de Estudo Randomizado, Fase 3, de Não Inferioridade (TRISST).
Comentário da avaliadora científica:
Seminoma de testículo em estágio clínico I é uma doença com excelente prognóstico. Frequentemente é indicado seguimento clínico com TCs e marcadores tumorais, mas os seminomas podem ter menor expressão de marcadores séricos e maior variabilidade de momento da recaída (em comparação com não seminoma), então seguir um cronograma de vigilância não específico de seminoma pode causar preocupação entres os oncologistas. O TRISSTAL foi o primeiro trabalho randomizado a estudar essa possibilidade de descalonamento de exames e radiação para acompanhamento desses pacientes. Então, recordemos que a não inferioridade para realização de 3 exames e uso de RM se aplica apenas à população Seminoma EC I, não podendo ser extrapolada aos outros estádios ou histologias.
Outro ponto a ser considerado é a taxa de segundas neoplasias induzidas por TC. Neste trabalho houveram 9 casos de segunda neoplasia (próstata, pele, pulmão e cólon), de frequência semelhante entre os braços, mas o seguimento mediano desse estudo foi apenas de 6 anos, o que é pouco tempo para detectar essa redução de risco de novas neoplasias com a diminuição da radiação.
Em um cenário atual de escassez de contraste radiológico de tomografia, a possibilidade de oferecer uma vigilância com segurança oncológica é uma ótima estratégia, mas tem de se considerar o aumento dos gastos atrelados à modalidade da RM, e principalmente, a reprodutibilidade em um serviço público de saúde.
Avaliadora científica:
Dra. Bruna Mayara Rocha Garcia
Residência em Oncologia Clínica pelo Centro de Pesquisas Oncológicas (CEPON) em Florianópolis
Preceptora da Residência de Oncologia Clínica da Unicesumar
Oncologista Clínica no Hospital do Câncer de Maringá e ELO Oncologia Integral
