SBOC REVIEW

Citação: N Altorki, X Wang, D Kozono, C Watt, et al. N Engl J Med. Published online Feb 9,2023. DOI: 10.1056/NEJMoa2212083

Resumo do artigo:

Avanços nas tecnologias de imagem e métodos de estadiamento aumentaram o número de detecção de câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC) em estágios iniciais. Essa crescente detecção de tumores com lesões pequenas e periféricas renovou o interesse nas ressecções sublobares.

Como exemplo, um outro recente trabalho japonês (JCOG0802) comparou lobectomia versus segmentectomia anatômica em pacientes estágio IA, com lesão menor ou igual a 2 cm, e sugeriu superioridade da segmentectomia em relação a lobectomia para sobrevida global (desfecho primário) após seguimento mediano de 7 anos.

Publicado no NEJM, o estudo aqui comentado é um multicêntrico, internacional, de não-inferioridade e de fase 3, que randomizou pacientes estágio clínico T1aN0 da 7ª edição do TNM (tumor <=2 cm) para serem submetidos a ressecção sublobar ou lobar após a confirmação intra-operatória de doença nodal negativa (linfonodos negativos nas cadeias 4,7 e 10 em tumores a direita e nos níveis 5 ou 6, 7 e 10 a esquerda). O desfecho primário do estudo foi sobrevida livre de doença (SLD) e os desfechos secundários foram sobrevida global (SG), recorrência locorregional e sistêmica e função pulmonar.

Em um período de aproximadamente 10 anos (2007-2017), 697 pacientes foram incluídos e submetidos a ressecção sublobar (340 pacientes) e ressecção lobar (357 pacientes). Dos pacientes submetidos a ressecção sublobar, 59,1% foram submetidos a ressecção wedge e 37,9% a ressecção segmentar anatômica. Após um seguimento de 7 anos, a ressecção sublobar foi não-inferior a ressecção lobar para sobrevida livre de doença (IC 90%, 0,83 – 1,24) e sobrevida global (IC 95%, 0,72 – 1,26). A SLD em 5 anos foi de 63,6% (IC 95%, 57,9 – 68,8) após a ressecção sublobar e 64,1% (IC 95%, 58,5 – 69,0) após ressecção lobar e a SG em 5 anos foi 80,3% (IC 95%, 75,5 – 84,3%) e 78,9% (IC 95% 74,1 – 82,9) respectivamente. Não foi observada diferença em relação aos dois grupos na recorrência locorregional ou a distância. E, aos 6 meses de pós-operatório, uma diferença de 2 pontos percentuais foi observada na mediana de percentagem do volume expiratório predito forçado (FEV1%) a favor do grupo da ressecção sublobar.

Por fim, este estudo conclui que em pacientes altamente selecionados, com CPNPC de tamanho menor que 2 cm, periféricos e com patologia confirmando doença nodal hilar e mediastinal negativas, a ressecção sublobar não é inferior a lobectomia em relação a sobrevida livre de doença. A sobrevida global foi similar em relação aos dois procedimentos.   

Comentário do avaliador científico:

Desde 1995, com base em um estudo randomizado comparando lobectomia e ressecção sublobar em pacientes com estágio clínico T1N0, a lobectomia foi o tratamento cirúrgico de escolha em pacientes com CPNPC mesmo nos estágios mais iniciais.

Entretanto, com as novas tecnologias, tanto diagnósticas como de estadiamento, a detecção do CPNPC em estágios precoces se tornou mais frequente e reacendeu o questionamento sobre o papel das cirurgias sublobares. Alguns estudos retrospectivos mais recentes revelaram que em tumores pequenos, menores que 2 cm, as ressecções sublobares poderiam ter resultado de sobrevida comparável a lobectomia.

Em 2022, o ensaio japonês publicado na LANCET, foi o primeiro estudo randomizado a revelar que segmentectomia anatômica em pacientes com CPNPC estágio clínico IA e tumores menores que 2 cm ou menos pode ser superior a lobectomia em termos de SG.

Resultados semelhantes, agora com uma população internacional, foram apresentados no CALGB 140503. Esse estudo demostrou a não inferioridade da ressecção sublobar em relação a lobectomia para a SLD e uma SG semelhante entre os grupos avaliados. Além disso, aos 6 meses de pós-operatório, a redução FEV1% predita foi maior na ressecção lobar em comparação a sublobar.

Em conjunto, esses dados suportam a ressecção sublobar em pacientes estágio IA, com tumores menores ou iguais a 2 cm, periféricos, como uma opção cirúrgica segura e efetiva. Reforçam também, a necessidade da avaliação das cadeias nodais hilares e mediastinais, independente da extensão cirúrgica.

É importante frisar que estas analises se baseiam em uma população altamente selecionada, com estágio muito inicial da doença, e mantiveram a rigorosidade necessária das avaliações nodais, da análise da patologia e da técnica cirúrgica. A reprodução desses resultados depende de treinamento e alinhamento de todo o time multidisciplinar.

Avaliador científico:

Dra. Tatiane Caldas Montella

Residência Médica em Oncologia Clínica e Fellow de Oncologia Torácica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Oncologista Clínica no Grupo Oncoclínicas e na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)